Feliz 2019

Consumo no saludable de alcohol

Se estima que 1 de cada 20 muertes en el mundo está relacionada con el consumo no saludable de alcohol. En JAMA Network se recogen las recomendaciones a seguir en relación con este importante problema de salud. Se trata de la actualización 2018 del Grupo de Trabajo de los Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF). La anterior versión se realizó en 2013.

El consumo de alcohol de riesgo incluye algunos de estos criterios:

• Más de 4 bebidas por ocasión.
• Para hombres de 21 a 64 años, 14 bebidas por semana.
• Para mujeres de todas las edades y para hombres de 65 años o más, 7 bebidas por semana o 3 bebidas por ocasión.

A su vez, hay que tener en cuenta otras situaciones de riesgo, tales como:

• Trastorno por consumo de alcohol, definido por la presencia de 2 o más de 11 criterios del DSM-5. A modo de ejemplo, la pérdida del control en el consumo o los síntomas de abstinencia. 
• También se considera no saludable cualquier consumo de alcohol durante el embarazo.
• Así mismo, el consumo de alcohol no es saludable en los pacientes con enfermedad hepática. Tal es el caso de las infecciones virales crónicas (Hepatitis B, hepatitis C y VIH) y la cirrosis. 
• Se recomienda la abstinencia al alcohol durante el uso de medicamentos que así lo aconsejan, entre los que destacan los sedantes tipo benzodiacepinas y opioides.

El propósito de la Guía es la identificación temprana del consumo de alcohol no saludable. Así como, aprovechar las entrevistas con los pacientes para la utilización de intervenciones breves de asesoramiento conductual. La recomendación va dirigida a los adultos de 18 años o más en los entornos de la atención primaria. Aún más, recomiendan considerar el uso de medicamentos como naltrexona, acamprosato y el disulfiram. Actualmente su prescripción se hace en menos del 10% de los pacientes.  

José Antonio Gelpi Méndez | Director de Divulgación Médica en Cualtis.

Los 10 artículos más leídos en 2018

Los 10 artículos que han despertado más interés en 2018 por los lectores del NEJM Physician's FirstWatch se resumen a continuación:

1. Varios lotes con valsartán se retiraron del mercado al estar contaminados con N-nitrosodimetilamina, un probable carcinógeno humano.
2. Hay falta de evidencia para el examen rectal digital en atención primaria para el examen de rutina de la próstata. Por ello no se recomienda su uso, evitando así sobrediagnósticos y excesos de tratamientos.
3. Más de 200 recomendaciones aparecen en las nuevas directrices emitidas sobre la prevención, diagnóstico y tratamiento del tromboembolismo venoso.
4. Dieta saludable, nunca fumar, al menos 30 min / día de actividad física moderada a vigorosa, consumo moderado de alcohol e índice de masa corporal saludable. Son los 5 factores de estilo de vida que podrían agregar más de 10 años a la esperanza de vida.
5. Más de 60 casos de mielitis flácida aguda confirmados en Estados Unidos, sin que se haya podido identificar un agente infeccioso específico o una toxina ambiental.
6. La terapia antiplaquetaria doble (clopidogrel + aspirina) previene más recurrencias, pero causan más sangrado tardíamente que la aspirina sola.
7. Las nuevas pautas del accidente cerebrovascular isquémico recomiendan ampliar hasta 24 horas del inicio de los síntomas para la trombectomía.
8. Se incluyen Ezetimiba y un inhibidor de PCSK9 en las nuevas directrices de lípidos que abordan terapias sin estatinas. También se refuerza la evaluación de riesgos personalizada.  
9. Autoinmune grave, Grave deficiente en insulina, Severa resistente a la insulina, Leve relacionada con la obesidad y Leve relacionada con la edad. Las 5 categorías de la diabetes propuesta.
10. Se recomienda la prueba de detección del cáncer colorrectal a los 45 años a los individuos con riesgo promedio. Se considera un paso importante en la lucha contra esta enfermedad.

José Antonio Gelpi Méndez | Director de Divulgación Médica en Cualtis.

Estándares de Atención Médica en Diabetes 2019

Diabetes Care ha publicado los Estándares de Atención Médica en Diabetes 2019. Sin dudas, documento líder en las pautas para el tratamiento de los diabéticos y su manejo integral. Se han introducidos nuevas pautas y criterios que interesan a todos los facultativos que brindan atención al diabético. Esta revisión anual incluye aspectos que van desde la promoción de salud hasta la prevención secundaria y terciaria. Así como, las novedades relacionadas con el tratamiento farmacológico.

A destacar, algunas recomendaciones:

• Dos resultados anormales en una misma muestra, glucosa en plasma y A1C en ayunas, justifican el diagnóstico de diabetes.
• Para el tratamiento inicial de la diabetes tipo 2, la metformina es el medicamento de preferencia.
• Si el diabético tipo 2 requiere el uso fármaco inyectable, la opción inicial es un agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón antes de la insulina.
• Aquellos pacientes con diabetes tipo 2 no usuarios de insulina, no tienen un beneficio adicional en el autocontrol rutinario de la glucemia.
• Como parte de la evaluación general del diabético, interesa incluir el riesgo de enfermedad ateroesclerótica a 10 años.
• Sin dudas, habrá que insistir en el consumo generoso de agua y desaconsejar las bebidas azucaradas.
• Si el diabético tipo 2 tiene una enfermedad ateroesclerótica definida, los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 estarían indicados para el control de la glucemia. O bien, los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón.

Por último, se señalan algunos criterios a considerar para la introducción temprana de la insulina en el tratamiento. Entre ellos, la pérdida de peso indicativa de catabolismo en curso. También, los síntomas de hiperglucemia, con niveles de A1C > 10 %. O bien, niveles de glucosa en sangre ≥ 300 mg / dL.

José Antonio Gelpi Méndez | Director de Divulgación Médica en Cualtis.

¡Feliz Navidad y Próspero Año Nuevo 2019!

¡Que no os falta Salud y Esperanza!

Predicción pronóstica en Hígado Graso No Alcohólico

Existen herramientas que permiten hacer una predicción pronóstica en Hígado Graso No Alcohólico (HGNA). Sin dudas, los sistemas de puntuación FIB-4, NAFLD y APRI han sido los más utilizados como predictores de fibrosis avanzada (FA). En PLOS ONE se recoge un estudio que incluyó 153 pacientes con diagnóstico de HGNA comprobado por biopsia hepática. El período de análisis se extendió desde agosto de 2005 a diciembre de 2012. El seguimiento medio de todos los casos fue de 100 meses.

Parámetros de laboratorio que utilizan estas herramientas

• FIB-4: edad, AST, ALT y plaquetas. Una puntuación < 1,45 tiene un valor predictivo negativo del 90% para FA.
• NAFLD: edad, IMC, diabetes/intolerancia a la glucosa, AST, ALT, albúmina y plaquetas. La puntuación menor de -1,455 tienen un valor predictivo negativo del 93% para FA.
• APRI: AST, AST (límite superior de normalidad) y plaquetas. Igualmente, mientras más baja la puntuación (< 0,5), mayor el valor predictivo negativo para FA.

Resultados del estudio

• Las puntuaciones altas de estas herramientas son predictivas de fibrosis histológica avanzada. También, para hospitalizaciones frecuentes y estancias prolongada.
• La fibrosis hepática, con puntuaciones altas de FIB-4 y NAFLD, es predictiva de mortalidad general.
• Los tumores malignos se asociaron con puntuaciones altas combinadas de APRI, FIB-4 y NAFLD.

Sin dudas, los sistemas de puntuación no invasivos son herramientas predictivas útiles para los pacientes diagnosticados de HGNA. Aún más, utiliza pruebas de laboratorio, al alcance de una mayoría. La precisión es mayor cuando se utilizan varios sistemas, en lugar de uno.

Cabe destacar, estas herramientas pueden ahorrar la realización de un número importante de biopsias. Por lo tanto, los pacientes con diagnóstico de HGNA y puntuaciones bajas, no requerirán biopsia hepática. Las probabilidades de que tengan una fibrosis avanzada son bajas.

José Antonio Gelpi Méndez | Director de Divulgación de Cualtis.

Antidiabéticos incretinas y riesgo de colangiocarcinoma

Los antidiabéticos inhibidores de las incretinas están asociados con un aumento del riesgo de colangiocarcinoma. Esta afirmación aparece publicada en BMJ y está sustentada en un estudio de cohorte de base poblacional. Se trata de los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) y los agonistas del receptor del péptido-1similar a glucagón (GLP-1).

Características del estudio

• La cohorte base la conformaron 154.162 adultos con diabetes tipo 2 del Reino Unido.
• La nueva base incluyó a los que iniciaron un nuevo antidiabético a partir de 2007.
• La fecha final de la cohorte fue el 31 de marzo de 2018.
• El seguimiento medio fue de 4,6 años, con un máximo de 11,2 años.
• En total, recibieron DPP-4, 32.731 participantes; 6.174 usaron GLP-1 y 4.450 ambos fármacos.

Resultados del estudio

• Finalmente, se diagnosticaron 105 casos nuevos de colangiocarcinoma (tasa de 17,1 por 100.000 personas año).
• El Índice de Riesgo (IR) en los DPP-4 fue 1,77 con Intervalo de Confianza (IC) del 95%: 1,04 a 3,01.
• Por su parte, el IR para los GLP-1 fue 1,97 con IC del 95%: 0,83 a 4,66. Por cierto, el IC incluye un valor nulo.
• Al comparar ambos, DPP-4 y GLP-1, con las sulfonilureas el IR fue 1,63 con IC del 95%: 1,00 a 2,66.
• A su vez, DPP-4 y GLP-1, respecto a las tiazolidinedionas el IR fue de 4,73. Destacar, el amplio IC del 95%: 2,95 a 7.58.
• Al contrario, la insulina no se asoció con un mayor riesgo. IR de 0,89 con IC al 95%: 0,36 a 2,19. Se trata de un estudio auxiliar.

Si bien, el riesgo absoluto es bajo, la tasa de mortalidad de este poco frecuente tipo de cáncer es alta. Habrá que estar atentos a estudios futuros que confirmen estos resultados.

José Antonio Gelpi Méndez | Director de Divulgación Médica en Cualtis.

IECA y riesgo de cáncer de pulmón

Los Inhibidores de la Enzima Convertidora de la Angiotensina (IECA) están asociados a un mayor riesgo de padecer cáncer del pulmón. Esta afirmación, es resultado de un estudio de cohorte en el que han participado 992.061 pacientes.

Se consideraron tres categorías de antihipertensivos en el estudio: IECA, Bloqueadores del Receptor de la Angiotensina (BRA) y Otros antihipertensivos. De ellos, los BRA fue la categoría de referencia. En el ajuste de variables, los modelos utilizaron, entre otras, el hábito de fumar.

Resultados más relevantes

• Se diagnosticaron 7.952 casos nuevos de cáncer de pulmón. Incidencia bruta de 1,3 x 1.000 personas/año.
• El riesgo de padecer cáncer de pulmón fue mayor en los IECA al compararlo con los BRA. Índice de riesgo 1,14.
• El riesgo se incrementa con el tiempo de uso de los IECA. La asociación es evidente a los 5 años. Índice de riesgo 1,40.
• Lo más importante, el riesgo es máximo después de los 10 años de uso. Índice de riesgo 1,59.
• Finalmente, se estimó en 14% el aumento del riesgo de cáncer de pulmón en los usuarios de IECA.

Mecanismo de producción

Como resultado del uso de IECA se produce acumulación de bradiquinina en el pulmón. Cabe destacar, diferentes estudios indican el efecto estimulador de la bradiquinina en las células tumorales. Aún más, los IECA han sido relacionados con un aumento de la sustancia P. Es bien conocida la relación de la sustancia P con la proliferación de tumores y angiogénesis.

Sin dudas, se trata de un estudio muy importante, realizado con una población de casi un millón de personas. De cualquier manera, habrá que estar atentos a las nuevas investigaciones que aborden este tema y las aportaciones que puedan brindar al mismo.

José Antonio Gelpi Méndez | Director de Divulgación Médica en Cualtis.

Guía CAC 2018 para dejar de fumar

El Colegio Americano de Cardiología (CAC) ha publicado la Guía 2018 para dejar de fumar. La enfermedad cardiovascular, el cáncer de pulmón, la enfermedad pulmonar obstructiva, entre otras patologías, están asociadas al tabaquismo. Se requiere un enfoque integral para conseguir el abandono de la dependencia al tabaco. Sin lugar a dudas, es el factor de riesgo prevenible con mayor impacto en la morbilidad y mortalidad.

La desestimulación del hábito de fumar sigue siendo un reto para los profesionales sanitarios. Las estrategias de intervención tienen que incluir a los actuales fumadores, exfumadores y a los que nunca han fumado. De forma particular, la labor en pacientes con enfermedad cardiovascular diagnosticada, tiene especial interés.

Recomendaciones recogidas en la Guía

• Establecer un sistema de trabajo en equipo para enfrentar esta adicción. Como resultado, es de esperar una mejor eficacia y aceptación por los pacientes.
• Aprovechar cada visita clínica para indagar sobre el consumo de tabaco. Está pensada para la medicina ambulatoria fundamentalmente. No obstante, pude ser de aplicación en hospitalizados y otras situaciones especiales.
• Todos los fumadores deben recibir consejo claro para dejar de fumar.
• La intervención breve no debe faltar como elemento básico del programa.
• Utilizar tratamiento farmacológico con eficacia comprobada.
• Apoyo conductual basados en las evidencias publicadas.
• Seguimiento de los exfumadores para evitar recaídas. Particularmente, los más recientes.
• Indagar sobre la exposición al humo de segunda mano entre no fumadores y exfumadores. Recomendar evitarlo.
• Utilizar las tablas y figuras contenidas en la Guía como material de apoyo en las intervenciones.

Por encima de todo, la guía emplea los algoritmos con las mejores evidencias posibles. También, aúna la opinión de los expertos considerando las vías por consenso. Indudablemente, la aportación que ello conlleva a la eficacia de las intervenciones es destacable.  

José Antonio Gelpi Méndez | Director de Divulgación Médica en Cualtis.

Uso excesivo en atención médica

Se ha realizado la actualización 2018 sobre el uso excesivo en atención médica. Fueron seleccionados los 10 artículos más relevantes de 1.446 revisados. El informe aparece en JAMA y recoge las publicaciones sobre este tema aparecidas en 2017 en revistas de alto impacto.

Cabe destacar, entre los hallazgos de más interés los siguientes:

Electrocardiogramas innecesarios, realizados en un 22% en pacientes de bajo riesgo. Como resultado se generan otras evaluaciones por cardiología que terminan siendo negativas. En consecuencia, no se optimizan los recursos y el tiempo del paciente.

Monitoreo de lípidos. En ocasiones se repiten cada 3 meses de forma rutinaria. Por lo tanto, no siempre se siguen las guías y protocolos en lo concerniente a la frecuencia de los análisis.

Diagnóstico excesivo de cáncer. Sin duda, situación que genera gran ansiedad en el paciente. Así como, la realización de un sinnúmero adicionales de pruebas.

Suplementación con calcio y vitamina, sin evidencia que reduzca el riesgo de fractura de cadera.

Pregabalina en la ciática. No mejora los síntomas y genera efectos adversos. Hasta en un 40% de los tratados se quejan de mareos. Igualmente, se han reportado casos de suicidio y muerte.

Antipsicóticos en pacientes con cuidados paliativos, en los que más bien provocan aumento del delirio.

Nefrectomía radical asistida por robot. No obtuvo beneficios respecto a la vía laparoscópica y es más costosa.

Troponina de alta sensibilidad. Hasta un 16% de falsos positivos. Un uso indiscriminado de esta prueba en urgencia puede conducir a un predictivo bajo para el infarto del miocardio.

Diagnóstico de Asma bronquial. Hasta un tercio de los casos no tenían asma bronquial. Hay que mejorar la evaluación diagnóstica incluyendo a la espirometría.

Debido al uso excesivo de estas pruebas se producen daños y costes para el paciente. También hay que añadir el uso inadecuado de servicios y recursos humanos que ello conlleva. Al parecer, la tendencia entre los profesionales sanitarios es a sobrestimar los beneficios y subestimar los riesgos.

Lo más importante, estos hallazgos permitirán a los profesionales sanitarios mejorar la atención que dispensan a sus pacientes. Hay que hacer uso de la mejor evidencia clínica.

 José Antonio Gelpi Méndez | Director de Divulgación Médica en Cualtis.

Mecanismos de acción antitumoral de la Cúrcuma

La Cúrcuma previene del cáncer a través de diferentes mecanismos de acción antitumoral. Es un fitoquímico del grupo de los fenoles que además tiene propiedades antioxidante, antiinflamatoria, antienvejecimiento y neurogenerativa.

Cabe destacar, la inhibición de las células tumorales y de las metástasis, así como la eliminación de especies reactivas de oxígeno (ROS). Del mismo modo, tiene efecto antioxidante desintoxicante de carcinógenos y de bloqueo del complejo de la enzima quinasa ikB (IKK). También, inhibe la activación del factor nuclear kappa B (NF-kB), descrito como hiperreactivo en algunas células cancerosas.

Como resultado, el bloqueo del factor nuclear kappa B (NF-KB) inhibe la angiogénesis y la proliferación de células tumorales. En consecuencia, participa en la activación de la muerte celular programada (apoptosis).

En el Cáncer de mama destacan el efecto antiproliferativo, antiangiogénesis, antiinflamatorio e inductor de apoptosis y senescencia.

Por su parte, en la Leucemia mieloide crónica se describen la eliminación exosómica de miR-21 y la disminución de la fosforilación de AKT. También se señalan la expresión y liberación del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF).

Mientras, en el carcinoma papilar del tiroides el mecanismo implicado es la apoptosis asociada al estrés del retículo endoplásmico (ER).

Como resultado de lo anterior, su utilización asociado a la quimioterapia está siendo objeto de investigación. Ya hay alguna experiencia en glioblastoma, cáncer colorrectal, cáncer de próstata, cáncer de páncreas y carcinoma papilar del tiroides. Parece que, reduce los efectos secundarios de la quimioterapia y la radioterapia.

Por encima de todo, se ha demostrado el efecto antitumoral de la cúrcuma en diversos tipos de cáncer humano. Se están desarrollando nuevas formulaciones para la biodisponibilidad en humanos. Es un compuesto prometedor. Su alcance final en el tratamiento del cáncer aún requiere de estudios más avanzados.

Cúrcuma

José Antonio Gelpi Méndez | Director de Divulgación Médica en Cualtis.