Feliz 2019

Consumo no saludable de alcohol

Se estima que 1 de cada 20 muertes en el mundo está relacionada con el consumo no saludable de alcohol. En JAMA Network se recogen las recomendaciones a seguir en relación con este importante problema de salud. Se trata de la actualización 2018 del Grupo de Trabajo de los Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF). La anterior versión se realizó en 2013.

El consumo de alcohol de riesgo incluye algunos de estos criterios:

• Más de 4 bebidas por ocasión.
• Para hombres de 21 a 64 años, 14 bebidas por semana.
• Para mujeres de todas las edades y para hombres de 65 años o más, 7 bebidas por semana o 3 bebidas por ocasión.

A su vez, hay que tener en cuenta otras situaciones de riesgo, tales como:

• Trastorno por consumo de alcohol, definido por la presencia de 2 o más de 11 criterios del DSM-5. A modo de ejemplo, la pérdida del control en el consumo o los síntomas de abstinencia. 
• También se considera no saludable cualquier consumo de alcohol durante el embarazo.
• Así mismo, el consumo de alcohol no es saludable en los pacientes con enfermedad hepática. Tal es el caso de las infecciones virales crónicas (Hepatitis B, hepatitis C y VIH) y la cirrosis. 
• Se recomienda la abstinencia al alcohol durante el uso de medicamentos que así lo aconsejan, entre los que destacan los sedantes tipo benzodiacepinas y opioides.

El propósito de la Guía es la identificación temprana del consumo de alcohol no saludable. Así como, aprovechar las entrevistas con los pacientes para la utilización de intervenciones breves de asesoramiento conductual. La recomendación va dirigida a los adultos de 18 años o más en los entornos de la atención primaria. Aún más, recomiendan considerar el uso de medicamentos como naltrexona, acamprosato y el disulfiram. Actualmente su prescripción se hace en menos del 10% de los pacientes.  

José Antonio Gelpi Méndez | Director de Divulgación Médica en Cualtis.

Los 10 artículos más leídos en 2018

Los 10 artículos que han despertado más interés en 2018 por los lectores del NEJM Physician's FirstWatch se resumen a continuación:

1. Varios lotes con valsartán se retiraron del mercado al estar contaminados con N-nitrosodimetilamina, un probable carcinógeno humano.
2. Hay falta de evidencia para el examen rectal digital en atención primaria para el examen de rutina de la próstata. Por ello no se recomienda su uso, evitando así sobrediagnósticos y excesos de tratamientos.
3. Más de 200 recomendaciones aparecen en las nuevas directrices emitidas sobre la prevención, diagnóstico y tratamiento del tromboembolismo venoso.
4. Dieta saludable, nunca fumar, al menos 30 min / día de actividad física moderada a vigorosa, consumo moderado de alcohol e índice de masa corporal saludable. Son los 5 factores de estilo de vida que podrían agregar más de 10 años a la esperanza de vida.
5. Más de 60 casos de mielitis flácida aguda confirmados en Estados Unidos, sin que se haya podido identificar un agente infeccioso específico o una toxina ambiental.
6. La terapia antiplaquetaria doble (clopidogrel + aspirina) previene más recurrencias, pero causan más sangrado tardíamente que la aspirina sola.
7. Las nuevas pautas del accidente cerebrovascular isquémico recomiendan ampliar hasta 24 horas del inicio de los síntomas para la trombectomía.
8. Se incluyen Ezetimiba y un inhibidor de PCSK9 en las nuevas directrices de lípidos que abordan terapias sin estatinas. También se refuerza la evaluación de riesgos personalizada.  
9. Autoinmune grave, Grave deficiente en insulina, Severa resistente a la insulina, Leve relacionada con la obesidad y Leve relacionada con la edad. Las 5 categorías de la diabetes propuesta.
10. Se recomienda la prueba de detección del cáncer colorrectal a los 45 años a los individuos con riesgo promedio. Se considera un paso importante en la lucha contra esta enfermedad.

José Antonio Gelpi Méndez | Director de Divulgación Médica en Cualtis.

Estándares de Atención Médica en Diabetes 2019

Diabetes Care ha publicado los Estándares de Atención Médica en Diabetes 2019. Sin dudas, documento líder en las pautas para el tratamiento de los diabéticos y su manejo integral. Se han introducidos nuevas pautas y criterios que interesan a todos los facultativos que brindan atención al diabético. Esta revisión anual incluye aspectos que van desde la promoción de salud hasta la prevención secundaria y terciaria. Así como, las novedades relacionadas con el tratamiento farmacológico.

A destacar, algunas recomendaciones:

• Dos resultados anormales en una misma muestra, glucosa en plasma y A1C en ayunas, justifican el diagnóstico de diabetes.
• Para el tratamiento inicial de la diabetes tipo 2, la metformina es el medicamento de preferencia.
• Si el diabético tipo 2 requiere el uso fármaco inyectable, la opción inicial es un agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón antes de la insulina.
• Aquellos pacientes con diabetes tipo 2 no usuarios de insulina, no tienen un beneficio adicional en el autocontrol rutinario de la glucemia.
• Como parte de la evaluación general del diabético, interesa incluir el riesgo de enfermedad ateroesclerótica a 10 años.
• Sin dudas, habrá que insistir en el consumo generoso de agua y desaconsejar las bebidas azucaradas.
• Si el diabético tipo 2 tiene una enfermedad ateroesclerótica definida, los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 estarían indicados para el control de la glucemia. O bien, los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón.

Por último, se señalan algunos criterios a considerar para la introducción temprana de la insulina en el tratamiento. Entre ellos, la pérdida de peso indicativa de catabolismo en curso. También, los síntomas de hiperglucemia, con niveles de A1C > 10 %. O bien, niveles de glucosa en sangre ≥ 300 mg / dL.

José Antonio Gelpi Méndez | Director de Divulgación Médica en Cualtis.

¡Feliz Navidad y Próspero Año Nuevo 2019!

¡Que no os falta Salud y Esperanza!

Predicción pronóstica en Hígado Graso No Alcohólico

Existen herramientas que permiten hacer una predicción pronóstica en Hígado Graso No Alcohólico (HGNA). Sin dudas, los sistemas de puntuación FIB-4, NAFLD y APRI han sido los más utilizados como predictores de fibrosis avanzada (FA). En PLOS ONE se recoge un estudio que incluyó 153 pacientes con diagnóstico de HGNA comprobado por biopsia hepática. El período de análisis se extendió desde agosto de 2005 a diciembre de 2012. El seguimiento medio de todos los casos fue de 100 meses.

Parámetros de laboratorio que utilizan estas herramientas

• FIB-4: edad, AST, ALT y plaquetas. Una puntuación < 1,45 tiene un valor predictivo negativo del 90% para FA.
• NAFLD: edad, IMC, diabetes/intolerancia a la glucosa, AST, ALT, albúmina y plaquetas. La puntuación menor de -1,455 tienen un valor predictivo negativo del 93% para FA.
• APRI: AST, AST (límite superior de normalidad) y plaquetas. Igualmente, mientras más baja la puntuación (< 0,5), mayor el valor predictivo negativo para FA.

Resultados del estudio

• Las puntuaciones altas de estas herramientas son predictivas de fibrosis histológica avanzada. También, para hospitalizaciones frecuentes y estancias prolongada.
• La fibrosis hepática, con puntuaciones altas de FIB-4 y NAFLD, es predictiva de mortalidad general.
• Los tumores malignos se asociaron con puntuaciones altas combinadas de APRI, FIB-4 y NAFLD.

Sin dudas, los sistemas de puntuación no invasivos son herramientas predictivas útiles para los pacientes diagnosticados de HGNA. Aún más, utiliza pruebas de laboratorio, al alcance de una mayoría. La precisión es mayor cuando se utilizan varios sistemas, en lugar de uno.

Cabe destacar, estas herramientas pueden ahorrar la realización de un número importante de biopsias. Por lo tanto, los pacientes con diagnóstico de HGNA y puntuaciones bajas, no requerirán biopsia hepática. Las probabilidades de que tengan una fibrosis avanzada son bajas.

José Antonio Gelpi Méndez | Director de Divulgación de Cualtis.

Antidiabéticos incretinas y riesgo de colangiocarcinoma

Los antidiabéticos inhibidores de las incretinas están asociados con un aumento del riesgo de colangiocarcinoma. Esta afirmación aparece publicada en BMJ y está sustentada en un estudio de cohorte de base poblacional. Se trata de los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) y los agonistas del receptor del péptido-1similar a glucagón (GLP-1).

Características del estudio

• La cohorte base la conformaron 154.162 adultos con diabetes tipo 2 del Reino Unido.
• La nueva base incluyó a los que iniciaron un nuevo antidiabético a partir de 2007.
• La fecha final de la cohorte fue el 31 de marzo de 2018.
• El seguimiento medio fue de 4,6 años, con un máximo de 11,2 años.
• En total, recibieron DPP-4, 32.731 participantes; 6.174 usaron GLP-1 y 4.450 ambos fármacos.

Resultados del estudio

• Finalmente, se diagnosticaron 105 casos nuevos de colangiocarcinoma (tasa de 17,1 por 100.000 personas año).
• El Índice de Riesgo (IR) en los DPP-4 fue 1,77 con Intervalo de Confianza (IC) del 95%: 1,04 a 3,01.
• Por su parte, el IR para los GLP-1 fue 1,97 con IC del 95%: 0,83 a 4,66. Por cierto, el IC incluye un valor nulo.
• Al comparar ambos, DPP-4 y GLP-1, con las sulfonilureas el IR fue 1,63 con IC del 95%: 1,00 a 2,66.
• A su vez, DPP-4 y GLP-1, respecto a las tiazolidinedionas el IR fue de 4,73. Destacar, el amplio IC del 95%: 2,95 a 7.58.
• Al contrario, la insulina no se asoció con un mayor riesgo. IR de 0,89 con IC al 95%: 0,36 a 2,19. Se trata de un estudio auxiliar.

Si bien, el riesgo absoluto es bajo, la tasa de mortalidad de este poco frecuente tipo de cáncer es alta. Habrá que estar atentos a estudios futuros que confirmen estos resultados.

José Antonio Gelpi Méndez | Director de Divulgación Médica en Cualtis.

IECA y riesgo de cáncer de pulmón

Los Inhibidores de la Enzima Convertidora de la Angiotensina (IECA) están asociados a un mayor riesgo de padecer cáncer del pulmón. Esta afirmación, es resultado de un estudio de cohorte en el que han participado 992.061 pacientes.

Se consideraron tres categorías de antihipertensivos en el estudio: IECA, Bloqueadores del Receptor de la Angiotensina (BRA) y Otros antihipertensivos. De ellos, los BRA fue la categoría de referencia. En el ajuste de variables, los modelos utilizaron, entre otras, el hábito de fumar.

Resultados más relevantes

• Se diagnosticaron 7.952 casos nuevos de cáncer de pulmón. Incidencia bruta de 1,3 x 1.000 personas/año.
• El riesgo de padecer cáncer de pulmón fue mayor en los IECA al compararlo con los BRA. Índice de riesgo 1,14.
• El riesgo se incrementa con el tiempo de uso de los IECA. La asociación es evidente a los 5 años. Índice de riesgo 1,40.
• Lo más importante, el riesgo es máximo después de los 10 años de uso. Índice de riesgo 1,59.
• Finalmente, se estimó en 14% el aumento del riesgo de cáncer de pulmón en los usuarios de IECA.

Mecanismo de producción

Como resultado del uso de IECA se produce acumulación de bradiquinina en el pulmón. Cabe destacar, diferentes estudios indican el efecto estimulador de la bradiquinina en las células tumorales. Aún más, los IECA han sido relacionados con un aumento de la sustancia P. Es bien conocida la relación de la sustancia P con la proliferación de tumores y angiogénesis.

Sin dudas, se trata de un estudio muy importante, realizado con una población de casi un millón de personas. De cualquier manera, habrá que estar atentos a las nuevas investigaciones que aborden este tema y las aportaciones que puedan brindar al mismo.

José Antonio Gelpi Méndez | Director de Divulgación Médica en Cualtis.

Guía CAC 2018 para dejar de fumar

El Colegio Americano de Cardiología (CAC) ha publicado la Guía 2018 para dejar de fumar. La enfermedad cardiovascular, el cáncer de pulmón, la enfermedad pulmonar obstructiva, entre otras patologías, están asociadas al tabaquismo. Se requiere un enfoque integral para conseguir el abandono de la dependencia al tabaco. Sin lugar a dudas, es el factor de riesgo prevenible con mayor impacto en la morbilidad y mortalidad.

La desestimulación del hábito de fumar sigue siendo un reto para los profesionales sanitarios. Las estrategias de intervención tienen que incluir a los actuales fumadores, exfumadores y a los que nunca han fumado. De forma particular, la labor en pacientes con enfermedad cardiovascular diagnosticada, tiene especial interés.

Recomendaciones recogidas en la Guía

• Establecer un sistema de trabajo en equipo para enfrentar esta adicción. Como resultado, es de esperar una mejor eficacia y aceptación por los pacientes.
• Aprovechar cada visita clínica para indagar sobre el consumo de tabaco. Está pensada para la medicina ambulatoria fundamentalmente. No obstante, pude ser de aplicación en hospitalizados y otras situaciones especiales.
• Todos los fumadores deben recibir consejo claro para dejar de fumar.
• La intervención breve no debe faltar como elemento básico del programa.
• Utilizar tratamiento farmacológico con eficacia comprobada.
• Apoyo conductual basados en las evidencias publicadas.
• Seguimiento de los exfumadores para evitar recaídas. Particularmente, los más recientes.
• Indagar sobre la exposición al humo de segunda mano entre no fumadores y exfumadores. Recomendar evitarlo.
• Utilizar las tablas y figuras contenidas en la Guía como material de apoyo en las intervenciones.

Por encima de todo, la guía emplea los algoritmos con las mejores evidencias posibles. También, aúna la opinión de los expertos considerando las vías por consenso. Indudablemente, la aportación que ello conlleva a la eficacia de las intervenciones es destacable.  

José Antonio Gelpi Méndez | Director de Divulgación Médica en Cualtis.

Uso excesivo en atención médica

Se ha realizado la actualización 2018 sobre el uso excesivo en atención médica. Fueron seleccionados los 10 artículos más relevantes de 1.446 revisados. El informe aparece en JAMA y recoge las publicaciones sobre este tema aparecidas en 2017 en revistas de alto impacto.

Cabe destacar, entre los hallazgos de más interés los siguientes:

Electrocardiogramas innecesarios, realizados en un 22% en pacientes de bajo riesgo. Como resultado se generan otras evaluaciones por cardiología que terminan siendo negativas. En consecuencia, no se optimizan los recursos y el tiempo del paciente.

Monitoreo de lípidos. En ocasiones se repiten cada 3 meses de forma rutinaria. Por lo tanto, no siempre se siguen las guías y protocolos en lo concerniente a la frecuencia de los análisis.

Diagnóstico excesivo de cáncer. Sin duda, situación que genera gran ansiedad en el paciente. Así como, la realización de un sinnúmero adicionales de pruebas.

Suplementación con calcio y vitamina, sin evidencia que reduzca el riesgo de fractura de cadera.

Pregabalina en la ciática. No mejora los síntomas y genera efectos adversos. Hasta en un 40% de los tratados se quejan de mareos. Igualmente, se han reportado casos de suicidio y muerte.

Antipsicóticos en pacientes con cuidados paliativos, en los que más bien provocan aumento del delirio.

Nefrectomía radical asistida por robot. No obtuvo beneficios respecto a la vía laparoscópica y es más costosa.

Troponina de alta sensibilidad. Hasta un 16% de falsos positivos. Un uso indiscriminado de esta prueba en urgencia puede conducir a un predictivo bajo para el infarto del miocardio.

Diagnóstico de Asma bronquial. Hasta un tercio de los casos no tenían asma bronquial. Hay que mejorar la evaluación diagnóstica incluyendo a la espirometría.

Debido al uso excesivo de estas pruebas se producen daños y costes para el paciente. También hay que añadir el uso inadecuado de servicios y recursos humanos que ello conlleva. Al parecer, la tendencia entre los profesionales sanitarios es a sobrestimar los beneficios y subestimar los riesgos.

Lo más importante, estos hallazgos permitirán a los profesionales sanitarios mejorar la atención que dispensan a sus pacientes. Hay que hacer uso de la mejor evidencia clínica.

 José Antonio Gelpi Méndez | Director de Divulgación Médica en Cualtis.

Mecanismos de acción antitumoral de la Cúrcuma

La Cúrcuma previene del cáncer a través de diferentes mecanismos de acción antitumoral. Es un fitoquímico del grupo de los fenoles que además tiene propiedades antioxidante, antiinflamatoria, antienvejecimiento y neurogenerativa.

Cabe destacar, la inhibición de las células tumorales y de las metástasis, así como la eliminación de especies reactivas de oxígeno (ROS). Del mismo modo, tiene efecto antioxidante desintoxicante de carcinógenos y de bloqueo del complejo de la enzima quinasa ikB (IKK). También, inhibe la activación del factor nuclear kappa B (NF-kB), descrito como hiperreactivo en algunas células cancerosas.

Como resultado, el bloqueo del factor nuclear kappa B (NF-KB) inhibe la angiogénesis y la proliferación de células tumorales. En consecuencia, participa en la activación de la muerte celular programada (apoptosis).

En el Cáncer de mama destacan el efecto antiproliferativo, antiangiogénesis, antiinflamatorio e inductor de apoptosis y senescencia.

Por su parte, en la Leucemia mieloide crónica se describen la eliminación exosómica de miR-21 y la disminución de la fosforilación de AKT. También se señalan la expresión y liberación del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF).

Mientras, en el carcinoma papilar del tiroides el mecanismo implicado es la apoptosis asociada al estrés del retículo endoplásmico (ER).

Como resultado de lo anterior, su utilización asociado a la quimioterapia está siendo objeto de investigación. Ya hay alguna experiencia en glioblastoma, cáncer colorrectal, cáncer de próstata, cáncer de páncreas y carcinoma papilar del tiroides. Parece que, reduce los efectos secundarios de la quimioterapia y la radioterapia.

Por encima de todo, se ha demostrado el efecto antitumoral de la cúrcuma en diversos tipos de cáncer humano. Se están desarrollando nuevas formulaciones para la biodisponibilidad en humanos. Es un compuesto prometedor. Su alcance final en el tratamiento del cáncer aún requiere de estudios más avanzados.

Cúrcuma

José Antonio Gelpi Méndez | Director de Divulgación Médica en Cualtis.

Calendario de Vacunación 2019

El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS) ha aprobado el Calendario de Vacunación 2019. Lo más importante, se trata del primer calendario común para todas las comunidades. El calendario mantiene la protección contra 14 enfermedades infecciosas: poliomielitis, tétanos, difteria, pertussis, haemophilus influenzae b, sarampión, varicela, parotiditis, hepatitis B, enfermedad meningocócica c, varicela, virus del papiloma humano, enfermedad neumocócica y gripe.

Cabe destacar, es un calendario para toda la vida del individuo. Por lo tanto, va más allá de las vacunas correspondiente a la edad infantil, incorporando a todas las edades. En consecuencia, incluye a las embarazadas, con la correspondiente protección al futuro recién nacido, pasando por la edad pediátrica y la adolescencia. Igualmente, a adultos y los mayores de 65 años.

Aún más, también se tendrán en cuenta los grupos con situaciones de riesgos particulares. Tal es el caso de los pacientes con afecciones cardíacas y patologías respiratorias crónicas. Del mismo modo, diabetes mellitus, inmunodeprimidos, afecciones hepáticas crónicas, entre otras.

El Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría echa de menos que no se hayan incluido el meningococo B y el meningococo ACWY. Aún más, teniendo en cuenta que se ha producido en Europa un incremento, particularmente de los serogrupos W e Y. Otra crítica es no incorporar a los varones en la protección contra el Virus del Papiloma Humano. Finalmente, lamentan también que no se haya tenido en cuenta la vacuna contra el rotavirus en lactantes.

José Antonio Gelpi Méndez | Director de Divulgación Médica en Cualtis.

Enlace:

Calendario común de vacunación.

https://www.mscbs.gob.es/gabinetePrensa/notaPrensa/pdf/Calen151118203207389.pdf

¿Tiene usted una EPOC?. El 82% de los que la padecen no lo saben.

https://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/

¿Qué es la EPOC?

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza por síntomas respiratorios y limitación del flujo aéreo permanente.

Hay daño en las vías respiratorias causado generalmente por exposición prolongada a partículas y gases nocivos.

Los síntomas respiratorios más frecuentes son la falta de aire o disnea, la tos y/o la producción de esputos.

Factores de riesgo

El principal factor de riesgo es en Tabaquismo primario.

Otros factores de riesgo a considerar son:

• Tabaquismo secundario y terciario.
• Exposición ocupacional (polvos, humos, vapores).
• Contaminación del aire en interiores.
• Contaminación del aire exterior. 

Diagnóstico

La sospecha se establece por la sintomatología. La confirmación diagnóstica es por espirometría:

Un valor de la FEV/FVC posbroncodilatador < 0,70 confirma la presencia de una limitación persistente del flujo aéreo.Es una prueba no invasiva. 

La EPOC en España

• Se estima en más de 2 millones los afectados. 
• La prevalencia en fumadores es del 15%.
• La prevalencia en no fumadores es del 4,1%.
• La prevalencia en exfumadores es del 12,8%.
• La prevalencia en población adulta es del 9,1%.
• 5ª causa de muerte en varones y 7ª en mujeres.
• Cada año mueren unas 18.000 personas por EPOC.

La EPOC en el mundo

• Cuarta causa de muerte en 2017.
• Tercera causa de muerte para el 2020.
• En 2012 originó más de 3 millones de fallecidos.
• Prevalencia: 9,23% en hombres y 6,16% en mujeres.

Infradiagnóstico de la EPOC

En España están sin diagnosticar:

• El 81,7% de todos los casos.
• 76% en hombres.
• 81,7% en mujeres. 

Vocación de Cualtis en la Prevención de la EPOC

Cualtis, anteriormente Sociedad de Prevención de Ibermutuamur, ha estado particularmente sensibilizada con este serio problema de salud. Hace más de una década tiene incorporado en sus protocolos de Vigilancia de la Salud el diagnóstico temprano de la enfermedad en los trabajadores que atiende. En el historial clínico se recogen los elementos clínicos, antecedentes de tabaquismo y demás factores que permiten establecer un diagnóstico de sospecha. El diagnóstico se confirma con la realización de la espirometría forzada.  Los casos diagnosticados son remitidos al médico de cabera para su adecuado control y seguimiento. También se hace una labor para desestimular el consumo de tabaco en todos los trabajadores atendidos. Se han creado Campañas para la Prevención de la EPOC con folletos divulgativos, ponencias en Jornadas, Congresos y comunicaciones en la radio y la prensa.

En un estudio piloto realizado en Cánceres se encontró que el 6% de los trabajadores examinados tenían una EPOC. El 76% eran fumadores y el 85% de los ellos desconocían que tenían la enfermedad. Llamó la atención que el 34% de los diagnosticados no tenían síntomas respiratorios o estos eran muy leves. De ahí que se estableció el criterio de hacer espirometría a todo fumador de más de 40 años, independientemente de la presencia o no de síntomas respiratorios. Ello permitiría diagnosticar los casos en los estadios iniciales de la enfermedad.

Los Servicios de Prevención, a través de los Exámenes periódicos de salud a los trabajadores, tienen una gran oportunidad de contribuir a reducir esa preocupante cifra de infradiagnóstico para este importante problema de salud.  

Enlaces:

https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2016/04/wms-spanish-Pocket-Guide-GOLD-2017.pdf

https://separ.es/?q=node/1139

Inhibidores de PCSK9: un avance considerable en Hipercolesterolemia.

https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/

El descubrimiento en 2013 de la proteína convertasa subtilisina kexina 9 (PCSK9) ha supuesto un importante avance en el tratamiento de la Hipercolesterolemia. Esta proteína con localización hepática, se une a los receptores del Colesterol LDL (C-LDL), favoreciendo su degradación.

En julio de 2015 la FDA aprueba el uso de los inhibidores de PCSK9, al haberse demostrado producen una reducción importante del C-LDL, convirtiéndose en una alternativa al tratamiento con estatinas, particularmente en aquellos pacientes en los que no se obtenía el objetivo del tratamiento. Se trata de los primeros anticuerpos monoclonales utilizados en cardiología. En el propio 2015 se aprueba en Europa el Evolocumab y más adelante el Alirocumab.

El 18 de octubre de 2018 el Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón publican en Circulation, junto a otros grupos, una actualización en el manejo de los pacientes con Hipercolesterolemia y el papel de los inhibidores PCK9 en los no respondedores a las estatinas.

Entre los efectos secundarios se han descrito manifestaciones respiratorias altas, diarreas, artralgias, dolor de espalda, infección urinaria y eritema en el sitio de la inyección.

Beneficios del uso de los inhibidores de PASK9

• La respuesta es igualmente satisfactoria tanto en Hipercolesterolemia familiar como Hipercolesterolemia no familiar.

• Aquellos casos en los que con las estatinas no se consigue el objetivo de reducción de los niveles de C-LDL. Con los inhibidores de PCSK9 la disminución del C-LDL puede alcanzar entre el 50% y el 70%.

• Pacientes con intolerancia a las estatinas, la cual puede aparecer entre el 10% y el 15% de los casos. 

• Disminuye los niveles del Colesterol No LDL y los triglicéridos.

• Aumenta los niveles del Colesterol HDL.

• Inhibe el proceso inflamatorio crónico endotelial propio de la ateromatosis, tanto en diabéticos como en no diabéticos.

• Se han descrito beneficios adicionales de estos anticuerpos monoclonales en insuficiencia renal, hipotiroidismo, hiperinsulinemia, inflamación y diabetes.

• Estos fármacos tendrán un lugar en la estrategia de intervención para los pacientes con riesgo cardiovascular alto y supondrá una reducción importante de los eventos cardiovasculares.

Enlaces:

 Journal of Lipids Volume 2018, Article ID 3179201, 13 pages. https://doi.org/10.1155/2018/3179201.

Circulation. 2018;000: e000–e000. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000624.

¿La falta de apéndice protege de la Enfermedad de Parkinson?. Papel de la alfa-sinucleína.

https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

Alfa-sinucleína:

Las sinucleínas son una familia de proteínas formadas por tres miembros: alfa, beta y gamma-sinucleínas. Se les atribuye un rol en el desarrollo de enfermedades neurodegenerativas y neoplasias. La alfa-sinucleína está asociada a la Enfermedad de Parkinson (EP). Además de su presencia en el cerebro, se ha encontrado alfa-sinucleína en otros tejidos del organismo. Los oligómeros y protofibrillas de la alfa-sinucleína tienen propiedades neurotóxicas, de ahí su implicación en la patogénesis de la EP.

El mecanismo neurotóxico de la alfa-sinucleína pasa por el deterioro de proteosomas, formación de poros en las membranas celulares, disfunción mitocondrial, formación de especies reactivas de oxígeno, activación de caspasas y muerte celular.

Estudio actual:

Se ha publicado en Science Translational Medicine un estudio realizado en Suecia sobre un total de 1,698,000 personas disponibles en los registros de salud desde el año 1964. Se encontraron 551,647 casos de apendicectomía. Se hizo una comparación con el doble de casos sin apendicetomía y se encontró un menor riesgo de Enfermedad de Parkinson en los apendicectomizados, particularmente los de las áreas rurales. También se encontró un retraso en la aparición de la EP en los apendicectomizados, respectos en los que no.

Se estima que el riesgo de padecer la Enfermedad de Parkinson en los apendicectomizados es un 19,3% menor que en la población general.

A su vez, en los apéndices sanos analizados se encontró una gran cantidad de agregados patógenos de alfa-sinucleína, asociados con un mayor riesgo de padecer la Enfermedad de Parkinson. 

Implicaciones futuras:

Se piensa que la obtención de anticuerpos monoclonales contra los oligómeros y las protofibrillas de la alfa-nucleína pudiera ser una opción atractiva para el tratamiento de la Enfermedad de Parkinson. Las futuras investigaciones estarán orientadas en ese sentido.

Enlace:

Killinger et al., Sci. Transl. Med. 10, eaar5280 (2018).     31 October 2018.

Hígado Graso y Síndrome Metabólico.

El Hígado Graso No Alcohólico (HGNA) es la afección hepática más frecuente en países desarrollados, convirtiéndose en una verdadera epidemia. El HGNA va desde una simple acumulación de grasa en el hígado, pasando por una esteatohepatitis, posterior fibrosis y finalmente la cirrosis hepática.

Aunque los datos epidemiológicos son limitados, la prevalencia estimada en población general varía entre 18,55% en Italia y el 31% en Grecia.  Las tasas de prevalencia aumentan con la edad, la obesidad y en los diabéticos. En estas dos últimas enfermedades el HGNA puede estar presente hasta en el 70% de los casos. Si la obesidad es mórbida la cifra puede alcanzar el 90%.

Hoy en día se reconoce al HGNA como una manifestación del Síndrome Metabólico (SM), siendo éste el factor de riesgo más frecuente. El diagnóstico de SM se estable por la presencia de 3 o más de los siguientes criterios:

• Hipertensión arterial (PA sistólica ≥ 130 mmHg y/o PA diastólica ≥ 90 mmHg).
• Triglicéridos ≥ 150 mg/dl.
• Colesterol HDL < 40 mg/dl en hombres; < 50 mg/dl en mujeres.
• Hiperglicemia ≥ 110 mg/dl.
• Circunferencia abdominal ≥102 cm en hombres ≥88 cm en mujeres.

Factores de riesgo.

Entre otros factores de riesgo relacionados con el HGNA se han descrito:

• Dieta con alto consumo de carnes rojas y procesadas, grasas saturadas, granos refinados, azúcares simples añadidos y bebidas con alto contenido de fructosa.
• Reducida actividad física.
• Apnea Obstructiva del Sueño.
• Tabaquismo.
• Síndrome de ovario poliquístico.
• Fármacos: estrógenos, glucocorticoides, tamoxifeno, metotrexato, amiodarona.

Manejo integral del HGNA.

El tratamiento de estos casos incluye:

• Pérdida de peso gradual, probablemente la principal medida.
• Dieta Mediterránea: ricas en antioxidantes.
• Actividad física regular.
• Tratamiento farmacológico para el HGNA que progresa a fibrosis y cirrosis: pioglitazona, vitamina E, estatinas y silimarina. Todos ellos con bastantes limitaciones en su uso y sujetos a nuevas investigaciones.

Estudio Cualtis sobre Hígado Graso No Alcohólico.

Se realizó un estudio en 1.838 trabajadores que acudieron a reconocimiento médico como parte del Programa de Vigilancia de la salud de Cualtis entre el 01/01/2010 y el 31/12/2010. Los participantes correspondían a personal directivo de empresas de la Comunidad de Madrid. El diagnóstico de HGNA se estableció a través del estudio ecográfico del hígado, prueba diagnóstica no invasiva de aceptación general.

Se encontró una prevalencia global de HGNA en el 44.0% de los estudiados, 54.0% en varones y 7.3% en mujeres. La prevalencia de HGNA presentó diferencias muy marcadas por sexo y estuvo asociada a hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, colesterol HDL bajo y obesidad abdominal, elementos que caracterizan al síndrome metabólico.

Comentarios y recomendaciones:

• Es importante la identificación temprana del HGNA en su fase inicial de infiltrado graso e intervenir para evitar la evolución hacia la esteatohepatitis y la cirrosis hepática.

• La principal medida en el tratamiento de estos casos es la modificación del estilo de vida (dieta y actividad física), así como el control de los factores de riesgo asociados.

• No existe aún ningún fármaco que ofrezca mejoría significativa de la enfermedad y que al mismo tiempo sea seguro. Varios ensayos clínicos están en curso en la búsqueda de fármacos más apropiados.

• El cribado del HGNA en los trabajadores debería ser incorporado en Medicina del Trabajo como una medida de interés en Vigilancia de la Salud.

Enlaces:

• World J Gastroenterol 2018 August 14; 24(30): 3361-3373. doi: 10.3748 / wjg.v24.i30.3361.
• Clin Exp HEPATOL 2018; 4, 3: 165–174. DOI: https://doi.org/10.5114/ceh.2018.78120.
• Arch Prev Riesgos Labor 2014; 17 (2):84-90. 
• http://www.archivosdeprevencion.com/view_document.php?tpd=2&i=521.

¿A qué edad comenzar a vigilar la Presión Arterial?

https://www.pexels.com/photo/black-and-white-blood-pressure-kit-220723/

Se ha publicado en JAMA* un estudio de cohorte realizado en 4.851 adultos jóvenes en edades comprendidas entre los 18 y 30 años con una evaluación inicial de la Presión Arterial (PA) utilizando los criterios de la Guía del Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón 2017, que se indican a continuación:

• PA normal: PA sistólica no tratada <120 mm Hg y PA diastólica < 80 mm Hg. 
• PA elevada: PA sistólica no tratada 120-129 mm Hg y PA diastólica <80 mm Hg. 
• Hipertensión en etapa 1: PA sistólica no tratada 130-139 mm Hg o PA diastólica ≥80-89 mm Hg.
• Hipertensión en estadio 2: PAS ≥140 mm Hg, PAD ≥90 mm Hg, o tomar medicación antihipertensiva.

El seguimiento medio de todos los casos fue de 18.8 años. En todos los participantes se registraron los eventos cardiovasculares ocurridos antes de cumplir los 40 años y que se recogen a continuación:

• Cardiopatía coronaria mortal.
• Cardiopatía isquémica no mortal.
• Insuficiencia cardíaca.
• Accidente cerebrovascular.
• Ataque isquémico transitorio.
• Enfermedad arterial periférica.

Resultados:

Los adultos jóvenes con PA elevada, Hipertensión en etapa 1 e Hipertensión en etapa 2 antes de los 40 años, tuvieron un riesgo significativamente mayor de eventos cardiovasculares que aquellos con PA normal, con índices de riesgo de 1.67, 1.75 y 3.49, respectivamente. 

Contribución de Cualtis a la detección de Hipertensión Arterial en adultos jóvenes.

Cualtis, anteriormente Sociedad de Prevención de Ibermutuamur, tiene incorporado en sus Protocolos de Vigilancia de la Salud la detección temprana de los factores de riesgo cardiovascular de la población laboral que atiende. Esto incluye también a los trabajadores más jóvenes.

La prevalencia de Hipertensión Arterial (PA sistólica ≥140 mm Hg o PA diastólica ≥ 90 mm Hg) en trabajadores jóvenes atendidos por Cualtis ha sido del 12% entre los menores de 30 años y del 16,3% en los de 30 a 39 años. Estos datos fueron publicados en la Revista Española de Cardiología** como parte del Programa de Prevención del Riesgo Cardiovascular.  En ese estudio se incluyeron 321.308 trabajadores a los que se realizó un reconocimiento entre el 3 de mayo de 2004 y el 31 de marzo de 2005. A todos los trabajadores con estos riesgos cardiovasculares detectados, se le orienta visitar al médico de cabecera con el ánimo de su control y seguimiento pertinente.

Comentarios y recomendaciones:

• La clasificación de la Presión Arterial según la Guía del Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón 2017 puede resultar de utilidad para la valoración del riesgo de eventos cardiovasculares adultos jóvenes.

• La Hipertensión Arterial en adultos jóvenes no es infrecuente y su detección temprana es de sumo interés de caras a una intervención oportuna.  

• Se debe hacer una vigilancia periódica de la Presión Arterial desde el adulto joven, incluso, en opinión de algunos expertos, desde la infancia.

• Los Servicios de Prevención, a través de los exámenes periódicos de salud y como parte del Programa de Vigilancia de la Salud, tienen una gran oportunidad para detectar la presencia de Hipertensión Arterial en trabajadores jóvenes.

• En ese sentido, Cualtis mantiene la labor de detección temprana de los factores de riesgo cardiovasculares de la población que atiende. Los resultados quedan recogidos en el informe del reconocimiento, con las recomendaciones relacionadas con el estilo de vida saludable y la información al médico de cabecera. 

Enlaces:

*Jama 2018; 320 (17): 1774-1782. doi:10.1001/jama.2018.13551.

**Rev Esp Cardiol. 2006;59(5):421-30.

Riesgo Cardiovascular Ateroesclerótico. Las 10 claves para reducirlo a través del control del colesterol.

https://wellcomecollection.org/works/denfvamw?query=cholesterol&page=1

Se ha publicado la Guía 2018 de la Asociación Americana del Corazón y el Colegio Médico de Cardiología para la reducción del riesgo de Enfermedad Cardiovascular Ateroesclerótica (ECA)  a través del control del colesterol. En la Guía se ha tenido en cuenta los niveles del Colesterol LDL (C-LDL), conocido como “colesterol malo”, muy vinculado con la formación de las placas de ateroma y el estrechamiento de las arterias.

Las 10 claves:

1. Un estilo de vida cardiosaludable reduce el riesgo de ECA en todas las edades.

2. En pacientes con ECA clínicamente evidente hay que reducir el C-LDL con estatina a máxima intensidad para disminuir los niveles ≥50%.

3. En pacientes con ECA de muy alto riesgo (C-LDL ≥70mg/dl, varios eventos de ECA) sería razonable agregar a las estatinas otro fármaco (Ezetimiba, inhibidores de PCSK9).

4. Pacientes con Hipercolesterolemia Primaria Grave (C- LDL≥ 190mg/dl) comenzar con estatinas. Si el nivel sigue siendo ≥ 100mg, es razonable Ezetimiba. Si a pesar de ello sigue siendo ≥ 100mg considerar un inhibidor de PCSK9.

5. Pacientes de 40 a 75 años con Diabetes Mellitus y C-LDL ≥ 70mg/dl comenzar con estatinas. Pacientes diabéticos con múltiples factores de riesgo de ECA o de 50 a 70 años, es razonable utilizar estatina a alta intensidad para reducir el C-LDL en ≥ 50%.

6. En los adultos de 40 a 75 años evaluados para prevención primaria, antes de usar estatina, revisar la presencia de factores de riesgo mayores (tabaquismo, Hipertensión Arterial, Colesterol LDL, Hemoglobina A1C, riesgo ECA a 10 años). Valorar el beneficio del estilo de vida y los potenciales efectos adversos y costes de las estatinas. Considerar las preferencias del paciente.

7. Pacientes de 40 a 75 años sin Diabetes Mellitus y C-LDL ≥ 70mg/dl, riesgo de ECA a 10 Años ≥ 7,5%, comience con estatina a intensidad moderada. Si el estado del riesgo ECA es incierto considere el uso del Calcio en la Arteria Coronaria (CAC) para mejorar la especificidad. Si usa estatina reduzca el C-LDL ≥ 30% y si el riesgo a 10 Años es ≥20%, redúzcalo por ≥50%.

8. Pacientes de 40 a 75 años sin Diabetes Mellitus y Colesterol LDL ≥ 70mg/dl, riesgo de ECA a 10 años de ≥ 7,5% a 19,9% (riesgo intermedio), los factores de riesgo de ECA adicionales favorecen el inicio con estatinas.

9. Pacientes de 40 a 75 años sin Diabetes Mellitus y Colesterol LDL ≥ 70mg/dl a 189mg7dl, riesgo de ECA a 10 años de ≥ 7,5% a 19,9%, si se considera incierto el tratamiento con estatinas, considere medir CAC. Si el CAC es 0 el tratamiento con estatina puede ser retrasado, excepto en tabaquismo, Diabetes o historia fuerte de familiares con ECA prematura. Un CAC de 1 a 99 favorece el uso de estatina, especialmente en los ≥ 55 años. Cualquier paciente con CAC ≥100 estará indicada las estatinas, salvo criterio de riesgo en la discusión médico-paciente.

10. Evalúe la adherencia al tratamiento y la respuesta con la medición de los niveles de C-LDL a las 4 a 12 semanas del inicio de la estatina o el ajuste de la dosis. Se repetirá cada 3 a12 meses según sea necesario. Definir las respuestas al estilo de vida y al tratamiento con estatinas por porcentaje. En pacientes con ECA de alto riesgo y C-LDL ≥70mg/dl iniciar estatinas con a máxima intensidad.

Comentarios:

Como novedad en la Guía de 2018 se introducen nuevos fármacos diferentes a las estatinas, la Ezetimiba y los anticuerpos monoclonales anti PCSK9. En los últimos años se ha han publicado numerosos estudios que indican la utilidad de estos medicamentos en paciente con riesgo alto y en aquellos en que la dosis máxima de estatina no consigue el control óptimo de los niveles del C-LDL.

También se ha introducido el Calcio en la Arteria Coronaria (CAC), conocido como Score calcio o cuantificación del calcio coronario, se realiza por tomografía cardíaca y es considerada una prueba diagnóstica que refuerza la capacidad predictiva de los factores de riesgo tradiciones para los eventos cardiovascular.

No olvidar que en la medida que se consigue mantener menores niveles de C-LDL más bajas son las tasas de la Enfermedad Cardíaca y de los Accidentes Cerebrovasculares. El C-LDL mientras más bajo mejor.

Enlace:

Circulation. 2018;000: e000–e000. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000624.

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