Biopsia y Ablación simultánea en nódulos pulmonares

 

Las técnicas de ablación mínimamente invasivas, especialmente la ablación por microondas guiada por tomografía computarizada (TC) (MWA), pueden utilizarse para realizar una biopsia percutánea y simultáneamente destruir (ablacionar) un nódulo pulmonar en una sola sesión. Este enfoque combinado es seguro, eficaz, reduce el tiempo total del procedimiento y los costes para los pacientes, y es ideal para pacientes de alto riesgo que no pueden someterse a cirugías tradicionales. 

Aspectos clave de la biopsia y ablación combinadas:

• Flujo de trabajo de procedimiento: La biopsia suele realizarse primero para confirmar la malignidad, seguida inmediatamente de la ablación del nódulo con una sonda insertada a través del mismo punto de entrada de la aguja, o de un pequeño similar.
• Ventajas: Esto reduce el impacto del sangrado en los resultados del tratamiento, disminuye las estancias hospitalarias y disminuye el uso de anestesia.
• Técnicas: Ablación por microondas (MWA), Crioablación, Ablación por radiofrecuencia (RFA).
• Eficacia: Los estudios muestran altas tasas de éxito técnico para destruir tumores pulmonares con este método. 

Este enfoque combinado se utiliza cada vez más como una opción fiable y menos invasiva para tratar el cáncer de pulmón en fase temprana o nódulos de alto riesgo, según datos de 2023 publicados en Quant Imaging Med Surg. 

Ablación de múltiples nódulos pulmonares

La ablación de múltiples nódulos pulmonares en una sola sesión es un tratamiento mínimamente invasivo seguro, eficaz y cada vez más común, que a menudo permite el control oncológico mientras preserva la función pulmonar. Estudios recientes indican que es técnicamente factible, con altas tasas de éxito y tasas de complicaciones comparables a los procedimientos de nódulo único, ofreciendo una alternativa valiosa a la cirugía extensa.

• Seguridad y eficacia: Los pocos estudios disponibles muestran  una tasa de éxito alta.
• Reducción de la carga: Este enfoque evita múltiples sesiones de anestesia general y reduce las estancias hospitalarias.
• Tipos de ablación: Se utilizan tanto crioablación guiada por TC como ablación por radiofrecuencia o microondas.
• Tasas bajas de complicaciones: Aunque puede aparecer neumotórax, los estudios indican que la ablación concomitante no aumenta significativamente la tasa de complicaciones en comparación con los procedimientos de una sola sesión.
• Terapias combinadas: Combinar la ablación con resección quirúrgica en cuña o broncoscopia navegacional es eficaz, especialmente en pacientes de alto riesgo o al tratar cánceres primarios de pulmón múltiple en fase temprana. 

Ventajas clínicas

• Preservación pulmonar: Ofrece una "estrategia de preservación pulmonar", reduciendo la pérdida de tejido pulmonar funcional en comparación con la resección tradicional.
• Opciones de tratamiento: Ideal para pacientes con múltiples nódulos que no son aptos para cirugía, permitiendo un manejo eficiente de múltiples lesiones, como opacidades en vidrio esmerilado.

Comentario:

Son pocos los estudios actuales que muestren los resultados de eficacia y seguridad de estos procedimientos. También el número de casos es limitado. Habrá que seguir atento a próximas comunicaciones sobre este tema.

La N-Acetilcisteína como protector contra la exposición a los rayos X

La N-acetilcisteína (NAC) se considera un agente radioprotector útil y de baja toxicidad, con estudios realizados hasta 2025 y principios de 2026 que destacan su eficacia para reducir el estrés oxidativo, proteger contra daños en el ADN y preservar la integridad tisular en modelos expuestos a radiación de rayos X. El NAC actúa principalmente actuando como un antioxidante directo y precursor del glutatión (GSH), que ayuda a neutralizar las especies reactivas de oxígeno (ROS) producidas por la radiación ionizante.

Hallazgos clave sobre NAC y exposición a rayos X (2025-2026)

• Protección del ADN: Las investigaciones indican que la NAC puede reducir las rupturas de doble cadena del ADN y los daños al ADN causados por la exposición a rayos X.
• Reducción del daño en órganos: Los estudios muestran que la CNA mitiga el daño agudo a órganos como el hígado, el páncreas y el corazón, reduciendo las respuestas inflamatorias y la apoptosis (muerte celular).
• Mitigación de la radiación médica: La NAC es prometedora para mitigar los efectos de la imagen médica (como las tomografías computarizadas) y la radiación ocupacional, con estudios que muestran una mejora del estado oxidativo en personal médico expuesto a bajas dosis de radiación ionizante (IR).
• Protección de la función salival: Se ha demostrado que el pretratamiento con amida de N-acetilcisteína (NACA), un compuesto relacionado, protege la función de las glándulas salivales en pacientes con cáncer sometidos a radioterapia.
• Recuperación mejorada: Se ha demostrado que el tratamiento con NAC mejora la recuperación de la mucositis oral, una complicación frecuente en la radioterapia de cabeza y cuello. 

Sincronización y aplicación

• El pretratamiento es crucial: Los estudios sugieren que administrar NAC antes de la irradiación es muy eficaz, ya que permite la reposición de los niveles de glutatión (GSH) en los tejidos, aunque también se observan algunos beneficios tras el tratamiento.
• Dosis: La NAC ha mostrado efectos protectores cuando se administra en dosis que aumentan la actividad de GSH y SOD (superóxido dismutasa), protegiendo las células hepáticas y reduciendo la peroxidación lipídica (niveles de MDA). 

Posibles discrepancias y limitaciones

• Consideraciones sobre el tratamiento del cáncer: Aunque la NAC protege las células normales, la investigación ha explorado si pudiera interferir en la destrucción de células tumorales durante la radioterapia, pero muchos estudios sugieren que no protege las células tumorales en concentraciones clínicamente relevantes.
• Resultados variables: Algunos estudios han sugerido que, aunque el NAC protege contra el daño en el ADN, no siempre previene la muerte celular en todos los modelos, lo que sugiere que su función principal es gestionar el daño genético inducido por estrés oxidativo. 

Propiedades antitumorales de la cúrcuma

Según la literatura hasta principios de 2026, la curcumina (un polifenol de Curcuma longa) ha mostrado efectos antitumorales significativos, actuando como un agente "farmacodinámicamente feroz" pero "farmacocinéticamente débil". Su capacidad para inhibir la proliferación, inducir apoptosis y revertir la resistencia a fármacos se ha observado en un amplio espectro de cánceres, con especial potencial como terapia adyuvante. 

Tipos de cáncer observados

• Cáncer de páncreas: Bien estudiado, con curcumina inhibiendo las células estrelladas, induciendo apoptosis en células Panc-1/BXPC-3 y reduciendo la progresión tumoral en ensayos clínicos.
• Cáncer de mama: Eficaz contra líneas celulares triple negativas (TNBC) y HER2+ (MCF-7, MDA-MB-231), disminuyendo la talla y revirtiendo la quimioresistencia.
• Cáncer de próstata: Activo en el cáncer de próstata independiente de andrógenos (AIPC) y en el cáncer de próstata resistente a la castración (CRPC).
• Cáncer colorrectal (CRC): Suprime las vías Wnt/-catenina y NF-B; eficaz para reducir focos criptográficos aberrantes en pacientes de alto riesgo.
• Tumores cerebrales (glioblastoma): Suprime la formación de células madre del glioma e induce la apoptosis en las células madre GBM.
• Otros cánceres: Cáncer de pulmón (NSCLC), gástrico, leucemia (LMC/LMA), tiroides y cáncer cervical. 

Tipos de curcumina utilizados

Debido a la baja biodisponibilidad oral, la investigación de 2026 enfatiza formulaciones mejoradas:

• Extracto estándar de curcumina: A menudo se usa en dosis más altas para compensar la mala absorción.
• Nano-curcumina/Curcumina liposomal: Las nanopartículas, liposomas y micelas mejoran significativamente la estabilidad, permeabilidad y biodisponibilidad, lo que conduce a una mayor actividad antitumoral que las formas a granel.
• Theracurmin: Una formulación novedosa con mejor absorción.
• Combinaciones: Frecuentemente combinado con bioperina (piperina) para inhibir el metabolismo o con quimioterapia (por ejemplo, docetaxel, 5-FU, paclitaxel). 

Dosis y duración del tratamiento

La dosis varía mucho según la formulación, ya que las formulaciones con mayor biodisponibilidad suelen requerir cantidades menores que los extractos estándar y poco absorbidos. Los ensayos clínicos han utilizado una amplia gama de dosis según el tipo de cáncer y si se utiliza solo o junto con la terapia convencional.

• Cáncer de páncreas: Los estudios han explorado cantidades diarias elevadas de extracto estándar, a veces prolongadas durante varias semanas o hasta la progresión de la enfermedad.
• Cáncer de mama: La investigación ha investigado cantidades diarias específicas en combinación con agentes quimioterapéuticos como el docetaxel.
• Cáncer de próstata: Los ensayos clínicos han implicado cantidades diarias variables administradas durante períodos prolongados, que van desde meses hasta más de un año.
• Cáncer colorrectal/Prevención: Los estudios centrados en la prevención o manejo han utilizado una ingesta diaria constante durante varias semanas o meses.
• Preclínico (In Vitro): Los estudios de laboratorio suelen utilizar concentraciones específicas en cultivo celular durante 24–72 horas. 

Observaciones clave 2024–2026

• Dianas moleculares: La curcumina actúa directamente sobre vías que incluyen la NF- B, PI3K/Akt/mTOR, JAK/STAT3, MACK y Wnt/-catenina.
• Actividad adyuvante: Se  han estudiado formulaciones de alta dosis y alta biodisponibilidad para garantizar su seguridad y tolerabilidad en combinación con quimioterapia.
• Seguridad: Generalmente es seguro y bien tolerado, con efectos secundarios gastrointestinales leves reportados en algunos casos.

Observación: La cúrcuma no debe ser considerada un medicamento. Antes de tomarla, consúltelo con su médico.

Tasas de recidiva y seguridad de la técnicas mínimamente invasiva en nódulos pulmonares

Para la ablación mínimamente invasiva de nódulos pulmonares, la ablación por microondas (MWA) y la crioablación son actualmente las técnicas que ofrecen el mejor equilibrio entre bajas tasas de recidiva (recurrencia local) y seguridad (bajas complicaciones), siendo superiores en muchos casos a la radiofrecuencia (RFA) tradicional, especialmente en nódulos mayores a 2 cm. 

Aquí se detallan los hallazgos basados en la evidencia:

• Ablación por Microondas (MWA): Considerada altamente efectiva, especialmente para nódulos de hasta 3 cm. Se asocia con tiempos de procedimiento más rápidos y, a menudo, zonas de ablación más amplias y controladas en comparación con la radiofrecuencia, lo que reduce el riesgo de recurrencia tumoral.
• Crioablación: Muestra tasas de control local muy prometedoras, con estudios que indican hasta un 94% de éxito a los 12 meses, siendo una excelente opción para lesiones cercanas a la pleura. Su ventaja es que genera menos dolor durante el procedimiento, aunque el neumotórax sigue siendo una complicación posible.
• Ablación por Radiofrecuencia (RFA): Es un método seguro y ampliamente probado, pero puede tener tasas de recurrencia más altas (hasta 22-44% a los 1-3 años) si se compara con MWA en tumores de mayor tamaño (>2 cm). 

Factores clave para el éxito y seguridad

• Tamaño del nódulo: La eficacia es mayor en nódulos pequeños (generalmente <2-3 cm).
• Técnica guiada por TC: La guía por tomografía computarizada es estándar para la precisión.
• Complicaciones comunes: Las complicaciones más frecuentes de todas las técnicas térmicas son el neumotórax (aire en el espacio pleural) y la hemoptisis, pero suelen ser autolimitadas o tratables con un tubo de tórax. 

En resumen, la ablación por microondas (MWA) suele ser la preferida para tumores de >2 cm por su capacidad de cobertura y menor tasa de recidiva, mientras que la crioablación ofrece un perfil de seguridad muy alto y un control efectivo, siendo ambas opciones superiores a la RFA convencional en términos de recurrencia a largo plazo. 

Utilidad de la ecografía en nódulos pulmonares

 

La ecografía pulmonar es una herramienta útil y de bajo coste para la detección y caracterización de nódulos pulmonares, especialmente aquellos localizados en la periferia, cercanos a la pleura. Destaca por guiar biopsias con alta rentabilidad diagnóstica, sin radiación, y por diferenciar entre lesiones sólidas y derrames. 

Principales Utilidades en Nódulos Pulmonares:

• Identificación y Caracterización: Permite visualizar lesiones periféricas, masas y consolidaciones pulmonares, ayudando a diferenciarlas de procesos como neumonías o atelectasias.
• Guía de Biopsia (Ecoguiada): Es una alternativa segura a la tomografía computarizada (TC) para punciones percutáneas de nódulos y tumores periféricos, lo que reduce complicaciones y la exposición a radiación.
• Evaluación de la Pleura: Es altamente sensible para detectar la relación del nódulo con la pleura (contacto pleural), permitiendo analizar el sliding pulmonar y descartar la presencia de neumotórax.
• Doppler-Color: Se utiliza para diferenciar tumores de consolidaciones y para evitar grandes vasos durante la toma de muestras de tejido.
• Evaluación en Tiempo Real: Ofrece un estudio dinámico, útil para monitorear la respuesta al tratamiento en pacientes críticos o con lesiones evolutivas. 

¿Qué es el sliding pulmonar?

El sliding pulmonar (deslizamiento pulmonar) es el movimiento vibratorio de ida y vuelta que realiza la pleura visceral sobre la parietal durante la respiración, visualizado en ecografía como un "caminito de hormigas" o centelleo en la línea pleural. Indica un pulmón ventilado y excluye neumotórax. 

Características clave:

• Visualización: Se observa una línea pleural brillante y móvil, con un patrón granulado inferior en modo M (signo de la playa o costa).
• Significado: Su presencia confirma que el pulmón está en contacto con la pared torácica, descartando un neumotórax en esa zona.
• Ausencia: Si no hay deslizamiento (y se visualizan líneas horizontales o "signo de la estratosfera" en modo M), sugiere neumotórax, intubación selectiva o atelectasia.
• Técnica: Se evalúa mejor con una sonda lineal, buscando el movimiento entre las costillas. 

Este signo es una herramienta fundamental en la evaluación pulmonar rápida, especialmente en medicina de urgencias y pacientes críticos. 

Limitaciones:

La ecografía tiene limitaciones importantes, ya que no puede visualizar lesiones profundas debido a la barrera que supone el aire pulmonar, requiriendo que la lesión esté en contacto con la pared torácica. Además, depende mucho de la experiencia del operador.

 La Ablación por Radiofrecuencia (RFA) en nódulos pulmonares es un procedimiento mínimamente invasivo, guiado por imágenes, que utiliza calor generado por ondas de radio de alta frecuencia para destruir células tumorales sin necesidad de cirugía abierta. Se utiliza principalmente cuando el paciente no es candidato a cirugía tradicional o padece tumores pequeños.

Detalles de la Técnica

• Guiado por imagen: Se realiza bajo Tomografía Computarizada (TAC) para localizar con precisión el nódulo.
• Inserción: El radiólogo intervencionista inserta una aguja fina especial a través de la piel y el tórax hasta el centro del tumor.
• Aplicación de calor: La aguja emite energía que calienta las células cancerosas a temperaturas que causan su muerte (necrosis).
• Destrucción del tumor: A medida que las células mueren, el sistema inmunitario las elimina y el nódulo suele reducirse o cicatrizar. 

Uso en Nódulos Pulmonares

• Indicaciones: Cáncer de pulmón primario en estadios tempranos (no candidatos a cirugía), metástasis pulmonares (cáncer que se ha extendido al pulmón) y manejo del dolor provocado por tumores.
• Alternativa: Se considera una alternativa segura y eficaz a la cirugía, especialmente para pacientes con función pulmonar reducida o comorbilidades. 

¿Requiere Anestesia General?

La mayoría de los procedimientos en pulmón se realizan bajo anestesia general o sedación profunda para asegurar que el paciente no se mueva durante la inserción de la aguja, ya que la respiración puede desplazar el nódulo.

En algunos casos, se puede usar sedación consciente y anestesia local, pero la anestesia general es común para garantizar la inmovilidad y la gestión del dolor durante el procedimiento. 

Tiempo de Recuperación

• Hospitalización: Generalmente, el paciente permanece en observación de 24 horas, yendo a casa al día siguiente.
• Recuperación: La mayoría de los pacientes pueden retomar sus actividades normales en aproximadamente una semana.
• Seguimiento: Se realizan TAC de control (generalmente al mes) para verificar el éxito de la ablación. 

Complicaciones

Aunque es segura, las complicaciones pueden incluir:

• Neumotórax (aire en el espacio pleural): Es la más frecuente, ocurriendo hasta en un 30% de los pacientes, aunque solo un 10% requiere un tubo de tórax para reexpandir el pulmón.
• Dolor: Dolor en el sitio de la punción, usualmente tratable con analgésicos.
• Hemorragia/Hematomas: Sangrado leve o localizado.
• Infección: Rara, pero posible (neumonía o abscesos).
• Derrame pleural: Acumulación de líquido alrededor del pulmón. 

Ablación por Microondas (MWA) en nódulos pulmonares

La Ablación por Microondas (MWA), por sus siglas en inglés, Microwave Ablation) es una técnica terapéutica mínimamente invasiva y de vanguardia utilizada para destruir tumores, incluidos los nódulos pulmonares, mediante la aplicación directa de calor intenso. Es una alternativa eficaz a la cirugía convencional, especialmente en pacientes que no pueden someterse a ella debido a su fragilidad, edad avanzada o función pulmonar limitada. 

Aquí se detallan los aspectos clave de la técnica:

1. ¿En qué consiste la MWA?

La técnica se basa en la necrosis coagulativa, que consiste en calentar el tejido tumoral a temperaturas citotóxicas (muy altas) para matar las células cancerosas. Las microondas provocan que las moléculas de agua dentro del tejido vibren y colisionen, generando calor extremo de manera muy rápida y concentrada en el objetivo, respetando el tejido pulmonar sano circundante. 

2. Detalles de la técnica (Procedimiento)

• Guía por imagen: El procedimiento es realizado por un radiólogo intervencionista utilizando imágenes en tiempo real, generalmente tomografía computarizada (TAC) o ecografía, para visualizar el nódulo con precisión.
• Inserción: Se introduce una antena o aguja delgada a través de la piel y la pared torácica hasta el centro del nódulo pulmonar.
• Aplicación de energía: Una vez colocada la aguja, el generador administra energía de microondas, lo que eleva la temperatura por encima de los 60°C para destruir el tumor.
• Duración: Es un procedimiento rápido; el tiempo de emisión de energía suele ser de unos pocos minutos. 

3. Uso en nódulos pulmonares

• Indicaciones: Se utiliza principalmente para tratar nódulos pulmonares pequeños, cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadios tempranos (inoperables) y metástasis pulmonares (tumores que se han extendido al pulmón desde otra parte).
• Ventajas: Es especialmente útil cuando el paciente no es candidato a cirugía tradicional (abierta). 

4. ¿Requiere anestesia general?

Sí, generalmente requiere anestesia general o una sedación profunda. Esto se debe a la necesidad de controlar la respiración del paciente (para que el tumor no se mueva durante la punción) y para asegurar la inmovilidad total durante la inserción de la aguja y la aplicación del calor, garantizando la seguridad y precisión del procedimiento. 

5. Tiempo de recuperación

• Hospitalización: La MWA es a menudo un procedimiento ambulatorio o requiere una estancia hospitalaria muy breve (1-2 días).
• Recuperación: La mayoría de los pacientes pueden retomar sus actividades cotidianas en unos pocos días, lo cual es mucho más rápido que las semanas requeridas tras una cirugía abierta. 

6. Complicaciones

Aunque la ablación por microondas es segura, como todo procedimiento invasivo, puede presentar riesgos: 

• Neumotórax: Es la complicación más frecuente, que consiste en la fuga de aire al espacio entre el pulmón y la pared torácica, a veces requiriendo la colocación de un tubo de tórax.
• Sangrado/Hematoma: Posibilidad de sangrado en el lugar de la punción.
• Dolor: Dolor transitorio en el lugar de la punción.
• Infección: Riesgo muy bajo de infección.
• Daño a estructuras cercanas: Si el tumor está muy cerca de órganos críticos, estos podrían sufrir daños, aunque la técnica está diseñada para limitarlo. 

En resumen, la ablación por microondas es una herramienta eficaz y segura, especialmente para nódulos pulmonares pequeños, que ofrece un control tumoral local con una rápida recuperación y menos complicaciones que la cirugía tradicional. 

La Electroporación Irreversible (IRE) en el tratamiento de los nódulos pulmonares

La Electroporación Irreversible (IRE, por sus siglas en inglés, Irreversible Electroporation) es una técnica de ablación tumoral no térmica mínimamente invasiva que destruye las células cancerosas mediante pulsos eléctricos de alto voltaje. A diferencia de métodos como la radiofrecuencia, la IRE no utiliza calor ni frío extremos, lo que permite tratar tumores cerca de estructuras delicadas sin dañarlas. 

Aquí se detallan los puntos solicitados:

1. ¿En qué consiste y detalles de la técnica?

• Mecanismo: La técnica aplica pulsos eléctricos de corriente continua de alto voltaje (aprox. 1500-3000 voltios) entre electrodos (agujas) insertados en el tumor. Estos pulsos crean nanoporos permanentes en la membrana celular (electroporación irreversible), lo que rompe la homeostasis de la célula y provoca la muerte celular programada o apoptosis.
• Guía por Imagen: Se realiza bajo guía de Tomografía Computarizada (TC) o ecografía, insertando las agujas directamente en el tumor sin incisiones quirúrgicas.
• Ventajas: Al no depender del calor, no sufre el "efecto sumidero de calor" (heat sink) causado por el flujo sanguíneo cercano, lo que garantiza una destrucción más uniforme del tumor. Preserva la matriz extracelular, vasos sanguíneos y nervios adyacentes. 

2. Uso en nódulos pulmonares

• Indicación: La IRE se utiliza principalmente en nódulos pulmonares (primarios o metastásicos) que son inoperables o difíciles de tratar con técnicas térmicas (por estar cerca de vasos sanguíneos principales o estructuras mediastínicas).
• Estado de la técnica: Aunque es prometedora, el uso de IRE en pulmón aún se considera emergente y, en algunos casos, se ha reportado una menor tasa de control local en comparación con otros órganos. A menudo se utiliza cuando otras ablaciones no son posibles. 

3. ¿Requiere anestesia general?

Sí, la IRE requiere anestesia general. 

El procedimiento exige una inmovilidad total para evitar el desplazamiento de las agujas.

Debido al alto voltaje, se requieren agentes bloqueantes neuromusculares (relajantes musculares) para prevenir contracciones musculares severas.

Para evitar arritmias cardíacas, los pulsos eléctricos deben sincronizarse con el electrocardiograma del paciente, administrándose solo durante el periodo refractario del corazón. 

4. Tiempo de recuperación

• Hospitalización: Los pacientes suelen permanecer en observación entre 24 y 48 horas.
• Recuperación: Al ser una técnica mínimamente invasiva, la recuperación es rápida, y la mayoría de los pacientes pueden reanudar sus actividades normales en pocos días. 

5. Complicaciones

Aunque la técnica es segura, existen riesgos asociados, especialmente en pulmón: 

• Neumotórax: Es la complicación más frecuente en ablaciones pulmonares (fuga de aire al espacio pleural).
• Hemorragia: Sangrado moderado dentro del parénquima pulmonar.
• Arritmias: Posibles arritmias si no se sincroniza correctamente con el ECG.
• Otras complicaciones potenciales: Dolor en la zona de la ablación, infección, o ineficacia del tratamiento (recurrencia tumoral). 

La IRE se presenta como una alternativa esperanzadora para tumores inoperables, especialmente cuando es gestionada por un equipo experimentado en radiología intervencionista.

La Crioablación (CA) en el tratamiento de los nódulos pulmonares

 

La crioablación (CA) es una técnica radiológica intervencionista mínimamente invasiva que utiliza frío extremo (criocirugía) para destruir tejidos anormales, como tumores o nódulos pulmonares, sin necesidad de cirugía abierta. 

A continuación, se detallan los aspectos clave de esta técnica aplicados al pulmón:

1. ¿En qué consiste y detalles de la técnica

• Mecanismo: Se introduce una aguja fina, llamada criosonda, a través de la piel hasta el interior del nódulo pulmonar, guiada por imágenes de tomografía computarizada (TAC) o ecografía en tiempo real.
• Congelación: Una vez posicionada, se hace fluir gas (generalmente argón) a alta presión a través de la sonda, lo que reduce la temperatura en la punta a niveles de entre -100°C y -140°C.
• Destrucción del tumor: Este frío extremo congela el tumor, creando una "bola de hielo" que destruye las células cancerosas al romper sus membranas y causar deshidratación celular, respetando el tejido pulmonar sano circundante.
• Ciclos: Generalmente se realizan dos ciclos de congelación y descongelación para asegurar la destrucción total del tejido. 

2. Uso en nódulos pulmonares

• Indicaciones: Se utiliza para tratar nódulos tumorales en el pulmón, ya sean tumores primarios en etapas tempranas o metástasis, especialmente en pacientes que no son candidatos a cirugía tradicional por tener una función pulmonar limitada o alto riesgo quirúrgico.
• Ventaja: Permite tratar tumores localizados con alta precisión. 

3. ¿Requiere anestesia general?

• Sí, generalmente: La crioablación pulmonar se realiza bajo anestesia general y con el paciente intubado para asegurar que no se mueva durante la punción y para controlar la respiración, lo que ayuda a la precisión del TAC.
• Alternativa: En algunos casos de crioterapia endoscópica (a través de la vía aérea), se puede utilizar sedación profunda, pero para nódulos periféricos (percutáneos), se prefiere anestesia general. 

4. Tiempo de recuperación

• Procedimiento: Suele durar entre 45 minutos y 2 horas.
• Hospitalización: Es un procedimiento ambulatorio o de corta estancia. El paciente puede irse a casa, a menudo al día siguiente.
• Recuperación: La vuelta a la actividad habitual es rápida, a menudo en pocos días, aunque se suele recomendar una semana de baja laboral. 

5. Complicaciones

Aunque es segura, puede presentar riesgos: 

• Neumotórax: Es la complicación más frecuente (aire en el espacio pleural), lo que puede requerir un drenaje torácico transitorio.
• Hemoptisis: Sangrado o tos con sangre.
• Dolor o tos: Tras el procedimiento.
• Lesión del nervio frénico: Poco común, pero posible si el tumor está cerca del nervio.
• Derrame pleural o infección: Aunque raros. 

La crioablación ofrece una alternativa eficaz, segura y reproducible para el manejo de nódulos pulmonares, permitiendo la destrucción tumoral con menos morbilidad que una lobectomía. 

Procedimientos de ablación mínimamente invasiva en nódulos pulmonares

La ablación mínimamente invasiva de nódulos pulmonares, que incluye técnicas como la Crioablación (C), Ablación por Microondas (MWA), Ablación por Radiofrecuencia (RFA) y la electroporación irreversible (IRE), ha demostrado ser una alternativa terapéutica eficaz y segura, especialmente para pacientes inoperables con cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC) en estadios tempranos o metástasis pulmonares. 

Los resultados generales indican tasas altas de éxito en el control local del tumor, con tasas de complicaciones moderadas y una rápida recuperación del paciente. 

Resultados según la energía utilizada:

• Crioablación (CA): Aunque no es térmica por calor, la crioablación (congelación) es preferida en tumores periféricos y cerca de la pared torácica, ofreciendo la ventaja de ser menos dolorosa y tener una de las tasas de complicaciones más bajas. 
• Ablación por Microondas (MWA): Actualmente es una de las técnicas más utilizadas debido a su capacidad para lograr mayores temperaturas en menor tiempo, lo que la hace superior para tumores grandes (mayores de 25-30 mm) o localizados cerca de grandes vasos, reduciendo el "efecto sumidero" (enfriamiento por flujo sanguíneo). Estudios muestran que la MWA es eficaz y segura, con resultados prometedores en tumores incluso menores a un centímetro.
• Ablación por Radiofrecuencia (RFA): Muy efectiva en tumores pequeños (≤3 cm) y centrales. Aunque la MWA suele ofrecer zonas de ablación mayores, la RFA mantiene un alto valor clínico con supervivencia a largo plazo documentada en tumores menores a 3 cm. La morbilidad es aceptable, siendo el neumotórax la complicación más frecuente.
• Electroporación Irreversible (IRE): Es una tecnología más reciente que, a diferencia de la térmica (RFA/MWA), destruye células mediante pulsos eléctricos de alto voltaje, preservando estructuras críticas como vasos sanguíneos y vías aéreas. En tumores pulmonares ha mostrado tasas de control local comparables, aunque requiere estudios de mayor volumen, destacando en el tratamiento de tumores cercanos a estructuras sensibles.

Resultados Clínicos Generales y Complicaciones:

• Control local y supervivencia: Las técnicas térmicas muestran una eficacia alta, con tasas de éxito superiores al 80-90% para tumores pequeños en algunos estudios. No obstante, se han reportado tasas de recaída local (31-42% en algunos estudios de RFA) que justifican un seguimiento estrecho.
• Seguridad: Las complicaciones son manejables. El neumotórax es la más común (hasta 33-100% en estudios de RFA), seguido de dolor y, en raras ocasiones, taponamiento cardíaco.
• Ventaja competitiva: Estas técnicas permiten tratar a pacientes que no son candidatos a cirugía por su mala función pulmonar o comorbilidades, ofreciendo un control del tumor similar a la resección en estadios iniciales. 

En conclusión, la elección de la técnica (CA, MWA, RFA, IRE) depende principalmente del tamaño del nódulo, su proximidad a estructuras vitales y la experiencia del centro, siendo la microondas superior para tumores más grandes y la RFA/Crioablación muy efectivas en lesiones pequeñas periféricas

Utilidad de la Resonancia Magnética Nuclear (RMN) en los nódulos pulmonares

 

La Resonancia Magnética Nuclear (RMN) o Imagen por Resonancia Magnética (IRM) del tórax ha ganado relevancia en la evaluación de nódulos pulmonares, ofreciendo ventajas técnicas, especialmente en la caracterización tisular y la estadificación. Aunque la Tomografía Computarizada (TC) sigue siendo el estándar para la detección inicial, la RMN es una alternativa o complemento valioso, particularmente por la ausencia de radiación ionizante. 

Utilidad de la RMN en Nódulos Pulmonares:

• Caracterización de Nódulos (Benigno vs. Maligno): La RMN, especialmente con contraste de gadolinio, permite evaluar la perfusión y la intensidad de señal de los nódulos, lo que ayuda a distinguir entre lesiones benignas y malignas.
• Estadificación del Cáncer: Se utiliza para la estadificación TNM (tumor, nódulos, metástasis), evaluando la afectación del mediastino, hilios pulmonares, pared torácica y pleura.
• Alternativa a la radiación: Sirve para aclarar hallazgos de TC previas, evitando la exposición repetida a radiación ionizante.
• Valoración Tisular: Es superior a la TC en la caracterización de tejidos blandos, lo que es útil para determinar si un nódulo invade estructuras adyacentes.
• Nuevas Secuencias: El uso de secuencias funcionales (como la difusión o con xenón) proporciona información sobre la microestructura alveolocapilar y el intercambio gaseoso. 

Los radiólogos utilizan varios criterios morfológicos, de señal y funcionales para clasificar un nódulo como sospechoso en una Resonancia Magnética (RM), enfocándose en comportamientos que sugieren malignidad. Los criterios clave varían ligeramente según el órgano, pero generalmente incluyen: 

Criterios Generales de Sospecha

• Márgenes irregulares o espiculados: Bordes no lisos que sugieren infiltración al tejido circundante.
• Aumento de tamaño/Crecimiento: Cambios significativos en el control evolutivo.
• Intensidad de señal anormal: Señal intermedia a baja en secuencias T1 y alta en T2.
• Restricción a la difusión (DWI): La RM de difusión permite detectar áreas de alta celularidad (característica de los tumores) mediante mapas ADC (Coeficiente de Difusión Aparente), siendo útil para diferenciar lesiones benignas de malignas.Las lesiones benignas tienen valores de ADC altos. Las lesiones malignas tienen valores de ADC altos.
• Patrón de realce de contraste: Comportamiento del contraste dinámico (gadolinio). Los tumores a menudo muestran realce rápido (wash-in) seguido de lavado rápido (wash-out).

Criterios Específicos  en nódulos pulmonares (RM de tórax):

• Tamaño > 5-8 mm.
• Forma irregular, espiculada o lobulada.
• Componente sólido o semisólido (lesiones sólidas).
• Alto realce en secuencias de difusión.

En resumen, un nódulo es altamente sospechoso si es sólido, de crecimiento rápido, con bordes irregulares, y muestra una señal "oscura" en difusión (restricción) y un comportamiento de contraste de "entrar y salir" rápidamente.

Limitaciones:

A pesar de sus ventajas, la RMN presenta limitaciones en nódulos de menos de 8 mm, y puede ser difícil de realizar en pacientes que no pueden contener la respiración o tienen claustrofobia. Además, no se recomienda como primera herramienta de detección, función que corresponde a la TC de baja dosis. 

Nódulo pulmonar con infiltrado alveolar. Significación y conducta

Un nódulo pulmonar con infiltrado alveolar es un hallazgo radiológico (visto en radiografías o tomografías) que combina dos características distintas: una lesión redondeada y densa (nódulo) rodeada o asociada a una zona de inflamación o "mancha" algodonosa (infiltrado alveolar). 

Aquí te detallamos los componentes principales:

Nódulo Pulmonar: Es una mancha blanca, redonda u ovalada en el pulmón, generalmente menor a 3 cm de diámetro.

Infiltrado Alveolar: Significa que los alvéolos (pequeños sacos de aire) en esa zona no están vacíos, sino que se han llenado de líquido, pus o sangre. En la radiografía, esto se ve como una opacidad de bordes imprecisos y aspecto "algodonoso". 

¿Qué indica esta combinación?

Esta combinación sugiere que el nódulo no es una simple cicatriz, sino que está activo o acompañado de un proceso inflamatorio/infeccioso cercano. Puede deberse a varias causas: 

• Infecciones (más común): Neumonía, infecciones micóticas (hongos), tuberculosis o infecciones virales (como COVID-19 o influenza).
• Cáncer de pulmón o metástasis: Un nódulo maligno puede presentar infiltrado a su alrededor, o un cáncer bronquioloalveolar puede manifestarse de esta forma.
• Vasculitis o hemorragia: Enfermedades como la granulomatosis de Wegener pueden provocar nódulos hemorrágicos.
• Neumonía organizada: Un proceso inflamatorio inespecífico. 

¿Qué se suele hacer?

Debido a que puede ser un signo temprano de malignidad o una infección tratable, este hallazgo requiere evaluación médica (generalmente por un neumólogo o radiólogo) para determinar su causa, usualmente mediante un seguimiento tomográfico o una biopsia. 

Diagnóstico diferencial radiológico entre nódulos pulmonares benignos y malignos

El diagnóstico diferencial radiológico entre nódulos pulmonares benignos y malignos se basa en la evaluación de características morfológicas, de densidad y de evolución temporal, principalmente a través de la Tomografía Computarizada (TC) de alta resolución. 

Definición: El nódulo pulmonar solitario (NPS) es una lesión pulmonar discreta, bien definida, <3 cm de diámetro, rodeada de parénquima pulmonar. 

Aquí se detallan las diferencias clave:

1. Tamaño

• Benigno: Generalmente < 10 mm (los nódulos < 5 mm tienen riesgo de malignidad < 1%).
• Maligno: A mayor tamaño, mayor riesgo. La mayoría de los nódulos malignos superan los 20 mm, aunque 55% son <2 cm. 

2. Borde y Contorno

• Benigno: Bordes lisos, definidos y regulares.
• Maligno: Bordes irregulares, lobulados o espiculados (con proyecciones espiculadas), lo que indica invasión local. La presencia de la "corona radiata" (bordes estrellados) es altamente sospechosa de malignidad. 

3. Contenido (Densidad y Atenuación)

Benigno:

• Calcificaciones: Patrones benignos incluyen calcificación difusa, central, laminar o en "palomitas de maíz" (característico de hamartomas).
• Grasa: Presencia de grasa dentro del nódulo sugiere fuertemente un hamartoma (benigno).

Maligno:

• Vidrio deslustrado: Nódulos subsólidos o en vidrio esmerilado tienen alta probabilidad de malignidad (adenocarcinoma).
• Cavitación: Paredes gruesas (> 4 mm) sugieren malignidad, a diferencia de las paredes finas.
• Calcificación: Calcificaciones excéntricas, puntiformes o estriadas pueden verse en malignidad. 

4. Velocidad de Crecimiento (Tiempo de duplicación de volumen)

• Benigno: Estable durante 2 o más años, o crecimiento muy rápido (< 30 días, sugiere infección).
• Maligno: Tiempo de duplicación típico entre 30 y 400-450 días. 

5. Número

• Benigno: A menudo únicos, aunque procesos inflamatorios pueden dar múltiples micronódulos (raramente >10).
• Maligno: Frecuentemente únicos, pero si son múltiples y de diferentes tamaños, sugieren metástasis. 

6. Transparencia/Atenuación

• Benigno: Generalmente son sólidos de manera homogénea.
• Maligno: Pueden ser sólidos, subsólidos (parte sólida y parte en vidrio esmerilado) o puros en vidrio esmerilado (sugiere adenocarcinoma in situ). 

7. Otras Características

• Signo de la muesca: Una escotadura en el borde del nódulo sugiere malignidad.
• Realce con contraste: Un aumento de menos de 15 unidades Hounsfield (HU) en la TC con contraste sugiere benignidad.
• PET-SCAN: Baja captación de FDG (glucosa) sugiere benignidad, mientras que alta captación sugiere malignidad.
• Localización: Nódulos en los lóbulos superiores tienen mayor riesgo de malignidad. 

Abordaje diagnóstico del nódulo pulmonar

 

El abordaje diagnóstico del nódulo pulmonar ha evolucionado hacia técnicas menos invasivas, buscando un equilibrio entre la precisión histológica (diagnóstico de certeza) y la mínima morbilidad para el paciente. La elección depende del tamaño, localización del nódulo, probabilidad de malignidad y estado funcional del paciente. 

Aquí se detallan las principales opciones diagnósticas y quirúrgicas:

1. Biopsia Percutánea por Aguja Fina/Gruesa guiada por TAC

• Procedimiento: Realizada por radiología intervencionista, utiliza un escáner (TAC) para guiar una aguja a través de la pared torácica hasta el nódulo.
• Indicaciones: Nódulos periféricos, pequeños o sospechosos cuando la broncoscopia no es viable.
• Ventajas: Se realiza con anestesia local, es ambulatoria y tiene alta precisión para nódulos periféricos.
• Riesgos: Neumotórax (aire en la pleura) o sangrado menor. 

2. Biopsia por Broncoscopia

• Procedimiento: Introducción de un broncoscopio a través de la nariz o boca hasta las vías respiratorias. Se toman muestras con fórceps (biopsia transbronquial), cepillado o lavado broncoalveolar.

• Variantes:
• Ecoendoscopia Bronquial (EBUS): Permite tomar muestras de nódulos adyacentes a las vías aéreas y estadificar ganglios.
• Navegación Electromagnética: Utiliza un campo electromagnético generado alrededor del tórax del paciente. Un sensor en la punta del broncoscopio rastrea su posición en tiempo real sobre una reconstrucción tridimensional (3D) obtenida de una tomografía computarizada (TC) previa. Funciona de manera similar a un GPS, guiando al médico hasta la lesión.
• Broncoscopia Robótica: Representa un avance superior al emplear un brazo articulado y robotizado que se controla externamente. Esta tecnología ofrece mayor estabilidad, maniobrabilidad y una capacidad mejorada para alcanzar las zonas más distales y complejas del árbol bronquial, permitiendo diagnósticos más precisos en nódulos pequeños.

• Indicaciones: Nódulos centrales o cercanos al árbol bronquial. 

3. Cirugía Torácica Mínimamente Invasiva (Vídeotoracoscopia - VATS) 

• Procedimiento: Se realizan una o varias incisiones pequeñas (uniportal o multiportal) en el tórax. Se introduce una cámara (toracoscopio) y herramientas para extirpar el nódulo (resección en cuña o biopsia excisional).
• Ventajas: Permite el diagnóstico y el tratamiento terapéutico (extirpación completa) en el mismo acto quirúrgico. Recuperación rápida (3-4 días de hospitalización), menos dolor y cicatrices pequeñas.
• Indicaciones: Nódulos sospechosos con alta probabilidad de malignidad, nódulos que no han podido diagnosticarse por métodos menos invasivos. 

4. Cirugía a Cielo Abierto (Toracotomía)

• Procedimiento: Incisión más grande entre las costillas, a veces separando o extirpando parte de una costilla.
• Indicaciones: Actualmente limitada a casos complejos donde la VATS no es posible (tumores muy grandes, invasión de estructuras adyacentes o dificultades técnicas), siendo el último recurso diagnóstico-terapéutico. 

5. Localización por Arpón o Tinte Guiada por TAC 

• Procedimiento: Cuando un nódulo es muy pequeño o profundo, se coloca una "guía" o arpón por radiología (similar a la biopsia) antes de entrar a quirófano.
• Objetivo: Permitir al cirujano localizar con precisión la lesión durante una cirugía mínimamente invasiva (VATS). 

6. Otras Opciones

• Citología de Esputo: Análisis de la mucosidad, aunque tiene baja sensibilidad para nódulos pequeños.
• Seguimiento por TAC (Watchful Waiting): En nódulos con muy baja probabilidad de malignidad, se prefiere monitorizar el crecimiento en lugar de biopsiar de inmediato. 

Algoritmo Típico:

• Nódulo central: Broncoscopia / EBUS.
• Nódulo periférico: Biopsia guiada por TAC.
• Nódulo muy sospechoso/indeterminado: Cirugía mínimamente invasiva (VATS) (diagnóstico + resección). 

PET-TAC en cáncer renal de células pequeñas

El uso del PET/TAC (Tomografía por Emisión de Positrones / Tomografía Computarizada) en el cáncer renal de células renales (CCR) no es la primera opción diagnóstica para el tumor primario, debido a la excreción fisiológica de los radiofármacos por la orina, lo que dificulta la visualización del tumor. 

Sin embargo, el PET/TAC es muy útil para la estadificación, detección de metástasis (especialmente óseas) y evaluación de recidiva. 

Radioisótopos (Radiofármacos) Utilizados

• 18F-FDG (Fluorodesoxiglucosa): Es el radiofármaco más común. Evalúa el metabolismo de la glucosa, útil para tumores agresivos y metástasis, aunque limitado por su excreción renal. Baja a moderada sensibilidad para el tumor primario (46-62%). Alta sensibilidad y especificidad en las metástasis (85-94 % y 82-100 %, respectivamente). Puede haber falsos negativos en los tumores de bajo grado (bien diferenciado). Lesiones metastásicas pequeñas (< 1 cm) pueden seguir dando falsos negativos. 
• 68Ga-PSMA-11 (Locametz): Utiliza Galio-68 con el ligando del Antígeno Prostático Específico de Membrana (PSMA). Más recientes y específicos para el antígeno prostático específico de membrana, expresado en la neovascularización de ciertos tumores renales, ofreciendo alta sensibilidad para metástasis (80-90%). En metástasis pequeñas la sensibilidad puede alcanzar el 95%..
• TLX250-CDx (Zircaix):  Se basa en el anticuerpo monoclonal girentuximab marcado con Zirconio-89 que se une a la anhidrasa carbónica IX (CAIX), altamente específico para el carcinoma de células renales de células claras. Sensibilidad: 85,5-86 %. Especificidad: 87-90 %.

Sensibilidad y Especificidad por Radioisótopo

18F-FDG (Fluorodesoxiglucosa):

• Sensibilidad/Especificidad en Recidiva/Metástasis: Se ha reportado una sensibilidad del 89.5% y especificidad del 83.3% para detectar metástasis o recurrencia.
• Limitación: Baja sensibilidad para tumores primarios pequeños o de bajo grado debido a la excreción urinaria.

68Ga-PSMA-11 (Locametz):

• Utilidad: Estudios preliminares muestran gran potencial para la detección de metástasis y estadificación. Los ensayos en 2026 muestran una sensibilidad superior al 95 % para metástasis pequeñas.

TLX250-CDx (Zircaix):

• Sensibilidad/Especificidad: Estudios de fase III indicaron una alta sensibilidad y especificidad (cercana al 90-95%) para identificar el carcinoma de células claras, diferenciándolo de tumores benignos. 

Resumen de utilidad clínica

• Diagnóstico inicial: La TC con contraste es superior al PET/TAC.
• Detección de metástasis óseas: El PET/FDG es superior a la gammagrafía ósea.
• Recidiva/Seguimiento: El PET/FDG es altamente efectivo tras la cirugía.

Terapia de radioligando en cáncer renal de células claras

La terapia con radioligandos (TRL) representa una forma de medicina de precisión que utiliza moléculas radiactivas para dirigirse específicamente a las células cancerosas, minimizando el daño a los tejidos sanos. El estudio de fase 2 RENALUT es un ensayo clínico pionero diseñado para evaluar este enfoque en el cáncer renal de células claras (CCRcc) avanzado en pacientes positivos del antígeno prostático específico de membrana (PSMA).  En estudios previos se ha demostrado la eficacia en cáncer de próstata. La terapia con radionucleótido utiliza ligandos de PSMA radiomarcado con lutecio-177 (PRLT). Lu-PSMA emite radiación de partículas ß a las células que expresan PSMA y el microambiente circundante.

La indicación actual de [177Lu]Lu-PSMA-617 (Pluvicto®) es para el cáncer de próstata metastásico resistente a la castración.

A continuación, se detallan los puntos solicitados:

1. ¿En qué consiste el estudio RENALUT?

El estudio RENALUT (NCT06783348) es un ensayo clínico fase I/II, multicéntrico, abierto y de un solo brazo, patrocinado por la EORTC con colaboración de Novartis. 

• Objetivo: Evaluar la seguridad, tolerabilidad y eficacia del radioligando [177Lu]Lu-PSMA-617 en pacientes con CCRcc metastásico que ha progresado tras terapias estándar (inmunoterapia y terapia dirigida).
• Mecanismo: El fármaco utiliza el isótopo Lutecio-177 (beta-emisor) unido a un ligando que se dirige a la expresión del Antígeno de Membrana Prostático Específico (PSMA) en las células del cáncer renal.
• Selección de pacientes: Se basa en la selección de pacientes con alta expresión de PSMA, determinado previamente mediante imagen molecular (68Ga-PSMA PET).
• Procedimiento: Los pacientes reciben 4 ciclos de 7.4 GBq de [177Lu]Lu-PSMA-617  cada 6 semanas. 

2. Principales resultados y contexto

• Contexto de necesidad: El ensayo aborda la falta de opciones terapéuticas efectivas para el CCRcc cuando la inmunoterapia y los inhibidores de tirosina quinasa (TKI) dejan de funcionar.
• Justificación biológica: Aunque el PSMA se asocia a la próstata, estudios muestran su expresión en el microambiente tumoral y neovasculatura del CCRcc, lo que justifica la diana.
• Estudios relacionados (STARLITE 2/PRadR): Investigaciones similares han explorado el uso de radioligandos (ej. 177 Lu-girentuximab dirigido a CAIX), mostrando potencial en combinación con inmunoterapia (nivolumab) en pacientes pretratados.
• Novedad del RENALUT: Es el primer estudio diseñado específicamente para evaluar la TRL basada en PSMA en CCRcc seleccionado por biomarcador de expresión, con inicio de reclutamiento previsto para finales de 2025. 

3. Perspectivas Futuras

• Medicina de precisión personalizada: El éxito dependerá de la capacidad de identificar correctamente a los pacientes mediante imágenes PET que se beneficien de esta terapia.
• Combinación de terapias: Se espera que la TRL se combine con inmunoterapia (checkpoint inhibitors) para aumentar la respuesta, buscando resultados sinérgicos en pacientes con enfermedad avanzada.
• Avance de línea de tratamiento: Si los resultados del fase II son positivos, la TRL podría moverse a líneas anteriores de tratamiento, convirtiéndose en una alternativa sólida a la quimio/inmunoterapia.
• Nuevos emisores: Investigación de emisores alfa (más potentes y de rango más corto) frente a los actuales emisores beta (Lutecio-177) para aumentar la citotoxicidad tumoral y reducir la toxicidad renal. 

El ensayo RENALUT marca un hito en la búsqueda de nuevas alternativas para el cáncer renal, buscando trasladar el éxito de los radioligandos en tumores neuroendocrinos y de próstata al carcinoma renal de células claras. Habrá que esperar los estudios pendientes.

Actualización del tratamiento cáncer renal de células claras

 A partir de marzo de 2026, el tratamiento del carcinoma de células renales (CCR) de células claras metastásico se basa en combinaciones de inmunoterapia y terapias dirigidas, alejándose definitivamente de la quimioterapia convencional. 

Terapias de Primera Línea (Estándar de Cuidado)

El enfoque estándar para pacientes que no han recibido tratamiento previo consiste en combinar un inhibidor de PD-1 con otro agente para maximizar la respuesta del sistema inmunitario: 

Inmunoterapia + Terapia Dirigida (IO + TKI):

• Pembrolizumab + Axitinib.
• Pembrolizumab (Keytruda) + Lenvatinib (Lenvima): Datos recientes sugieren una mayor eficacia en supervivencia libre de progresión en comparación con otras combinaciones. Aprobado por la FDA en 2021.
• Nivolumab + Cabozantinib.

Doble Inmunoterapia (IO + IO):

• Nivolumab + Ipilimumab: Recomendado especialmente para pacientes con riesgo intermedio o pobre según los criterios IMDC. 

Avances y Nuevas Opciones en 2026

La investigación actual se centra en "tripletes" y fármacos que actúan sobre nuevas vías biológicas: 

• Inhibidores de HIF-2α: Belzutifan (Welireg) se utiliza ahora en combinación con Lenvatinib para pacientes previamente tratados, reduciendo el riesgo de progresión en un 30%.
• Terapias con Radioligandos: Se están realizando ensayos (como el estudio RENALUT) que utilizan Pluvicto (177Lu-PSMA-617) para atacar específicamente las células de cáncer renal metastásico.
• Inmunoterapia "Off-the-shelf": Se investigan terapias de células CAR-T (como AlloCAR70-NKT) que no requieren personalización para cada paciente, facilitando un acceso más rápido al tratamiento.
• Tripletes en Evaluación: Ensayos clínicos como el KEYMAKER-U03 exploran el uso simultáneo de tres fármacos (ej. Nivolumab + Relatlimab + Ipilimumab) para superar la resistencia a tratamientos previos. 

El Rol de la Cirugía y Radiación

• Nefrectomía Citorreductora: La extirpación del tumor primario sigue siendo una opción en casos seleccionados para reducir la carga tumoral y mejorar la respuesta a la inmunoterapia.
• Radiocirugía (SBRT): Se emplea cada vez más para controlar metástasis específicas (en hueso o cerebro) y aliviar síntomas. 

Pembrolizumab

El pembrolizumab (nombre comercial Keytruda) es un agente de inmunoterapia de vanguardia, específicamente un inhibidor de puntos de control inmunitario (checkpoint inhibitor). Actúa potenciando el sistema inmunitario del propio paciente para combatir las células cancerosas. 

Aquí se detalla la información farmacológica:

1. Farmacología

• Clase: Anticuerpo monoclonal humanizado de inmunoglobulina G4 (IgG4) kappa.
• Diana: Se une al receptor de muerte programada-1 (PD-1) en la superficie de los linfocitos T.
• Característica: Es una terapia dirigida, no quimioterapia convencional. 

2. Mecanismo de Acción

Las células cancerosas a menudo evaden el sistema inmunitario mediante la vía PD-1/PD-L1. 

• Bloqueo: Pembrolizumab se une al receptor PD-1 en los linfocitos T, impidiendo que sus ligandos naturales (PD-L1 y PD-L2, que a veces expresan los tumores) se unan a él.
• Activación Inmune: Al bloquear esta interacción inhibidora, el pembrolizumab restaura la capacidad de los linfocitos T para reconocer y eliminar las células cancerosas. 

3. Presentación

• Concentrado para solución para perfusión: Se presenta en viales de 4 ml que contienen 100 mg de pembrolizumab (25 mg/ml).
• Administración: Debe ser diluido y administrado mediante perfusión intravenosa (IV) durante 30 minutos. 

4. Posología

La dosificación ha evolucionado hacia esquemas más cómodos para el paciente:

• Dosis estándar: 200 mg cada 3 semanas (Q3W).
• Dosis alternativa: 400 mg cada 6 semanas (Q6W).
• Duración: Se administra hasta la progresión de la enfermedad, toxicidad inaceptable o, en algunos casos, hasta un máximo de 24 meses. 

5. Efectos Secundarios (Reacciones Inmuno-relacionadas) 

Debido a que el pembrolizumab libera el sistema inmunitario, puede provocar que este ataque tejidos sanos, generando inflamación en cualquier órgano. 

• Muy frecuentes: Fatiga, dolor musculoesquelético, erupciones cutáneas (rash), diarrea, náuseas, tos, disminución del apetito y prurito.
• Reacciones graves (inmunomediadas):
• Neumonitis: Inflamación pulmonar.
• Colitis: Inflamación intestinal.
• Hepatitis: Inflamación del hígado.
• Endocrinopatías: Hipotiroidismo, hipertiroidismo, hipofisitis, diabetes mellitus tipo 1.
• Nefritis: Daño renal.
• Reacciones de infusión: Fiebre, escalofríos, sibilancias. 

Nota: La mayoría de los efectos adversos se gestionan con corticoides y, si es necesario, suspendiendo la medicación. 

Lenvatinib

El lenvatinib (Lenvima®) es un potente inhibidor de receptores tirosina cinasa (RTK) utilizado en oncología (carcinoma tiroideo, renal y hepatocelular) que bloquea VEGF, FGF y otros receptores. Se presenta en cápsulas, requiriendo monitorización de presión arterial. Los efectos secundarios comunes incluyen hipertensión, fatiga, diarrea y disminución del apetito. 

Farmacología y Mecanismo de Acción

• Tipo de fármaco: Inhibidor de tirosina cinasa (RTK) con actividad antineoplásica y antiangiogénica.
• Mecanismo: Inhibe selectivamente VEGFR1 (FLT1), VEGFR2 (KDR), VEGFR3 (FLT4), receptores del factor de crecimiento fibroblástico (FGFR 1-4), PDGFR alfa, KIT y RET. Al bloquear estas vías, inhibe la formación de nuevos vasos sanguíneos (angiogénesis) que el tumor necesita para crecer. 

Presentación

• Nombre Comercial: Lenvima®.
• Forma: Cápsulas duras. 

Posología y Administración

• Dosis: La administración se basa en la evaluación médica individualizada, dependiendo del tipo de cáncer y la función hepática/renal.
• Administración: Oral, una vez al día, a la misma hora, con o sin alimentos. Las cápsulas se pueden tragar enteras o disueltas en agua/zumo.
• Ajustes: Si la toxicidad es alta, el médico puede reducir o suspender la administración. 

Efectos Secundarios (Reacciones Adversas)

• Más frecuentes: Hipertensión arterial (muy común, requiere control estrecho), diarrea, fatiga/astenia, disminución del apetito, disminución de peso, náuseas, estomatitis (llagas en la boca), proteinuria, dolor articular/muscular, síndrome de eritrodisestesia palmo-plantar (enrojecimiento/dolor en manos y pies).
• Graves: Insuficiencia renal, tromboembolismo arterial, insuficiencia cardíaca, hemorragias, daño hepático y síndrome de leucoencefalopatía posterior reversible (SLPR). 

Nota: Se debe informar inmediatamente al equipo oncológico si presenta dolor de cabeza severo, cambios en la vista o mareos, ya que pueden indicar presión arterial muy alta.

Axitinib

Axitinib (Inlyta®) es un potente inhibidor de la tirosina quinasa (TKI) de segunda generación que bloquea selectivamente los receptores del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGFR-1, -2 y -3). Se utiliza por vía oral para el tratamiento del carcinoma de células renales avanzado. 

Detalles clave:

• Farmacología y Mecanismo de acción: Actúa como un inhibidor oral de la angiogénesis (formación de nuevos vasos sanguíneos) y el crecimiento tumoral al bloquear la señalización de VEGF, impidiendo la nutrición del tumor.
• Presentación: Comprimidos para administración oral.
• Posología: La administración se realiza por vía oral, generalmente dos veces al día, con o sin alimentos. El ajuste de la cantidad, ya sea aumento o disminución, lo determina el médico especialista según la tolerancia y seguridad del paciente.
• Efectos secundarios: Los más comunes incluyen hipertensión, diarrea, fatiga, disfonía (cambios en la voz), disminución del apetito, náuseas y síndrome de eritrodisestesia palmoplantar (mano-pie). 

Recomendaciones de seguridad:

Se debe controlar la presión arterial antes y durante el tratamiento. También se requiere vigilancia de la función tiroidea.

Nivolumab

El Nivolumab (comercializado principalmente como Opdivo) es un fármaco inmunoterapéutico de vanguardia utilizado en el tratamiento de diversos tipos de cáncer. Actúa como un inhibidor de puntos de control inmunitario. 

1. Farmacología

• Clase: Anticuerpo monoclonal humano de tipo IgG4 kappa.
• Acción: Es un inhibidor de puntos de control inmunitario (checkpoint inhibitor).
• Indicaciones: Tratamiento en monoterapia o combinación para melanoma, cáncer de pulmón no microcítico (CPNM), carcinoma de células renales, linfoma de Hodgkin, carcinoma urotelial, cáncer de esófago, entre otros. 

2. Mecanismo de Acción

Nivolumab se une al receptor PD-1 (programmed death-1) localizado en la superficie de los linfocitos T activados. 

• Bloqueo de evasión tumoral: Las células cancerosas suelen expresar ligandos PD-L1 y PD-L2, que al unirse al PD-1 del linfocito T, envían una señal inhibitoria que "apaga" la respuesta inmune.
• Activación inmune: Al bloquear esta interacción, nivolumab evita que la célula tumoral suprima el linfocito T, permitiendo que el sistema inmunológico del paciente reconozca y destruya las células tumorales. 

3. Presentación

• Nombre comercial: Opdivo.
• Forma farmacéutica: Concentrado para solución para perfusión (vía intravenosa).
• Concentración: 10 mg/ml (líquido incoloro a amarillo pálido).
• Viales: Se presenta comúnmente en viales de 4 ml (40 mg) o 10 ml (100 mg). 

4. Posología y Administración

• Administración: Exclusivamente por vía intravenosa, habitualmente en 30-60 minutos.
• Dosis (adultos): Las pautas de dosificación se determinan individualmente por el oncólogo, considerando el peso del paciente o dosis fijas, y se administran cada 2 o 4 semanas según el protocolo.
• Duración: Se administra según el criterio médico, a menudo hasta la progresión de la enfermedad o toxicidad inaceptable.
• Debe ser iniciado por médicos experimentados en oncología. 

5. Efectos Secundarios (Reacciones Inmunorrelacionadas)

Debido a que nivolumab activa el sistema inmunológico, puede causar reacciones inmunitarias en tejidos sanos. 

• Comunes (muy frecuentes): Fatiga, erupción cutánea (rash), diarrea, dolor musculoesquelético, náuseas y picazón.
• Reacciones inmunorrelacionadas serias:
• Neumonitis: Inflamación pulmonar.
• Colitis: Diarrea severa o dolor abdominal.
• Hepatitis: Aumento de enzimas hepáticas.
• Endocrinopatías: Hipotiroidismo, hipertiroidismo, hipofisitis (inflamación de la hipófisis), diabetes.
• Nefritis: Problemas renales.
• Reacciones a la infusión: Fiebre, escalofríos, mareos o dificultad para respirar durante la administración. 

 Ipilimumab

1. Farmacología y Mecanismo de Acción

• Clase: Anticuerpo monoclonal IgG1 completamente humano.
• Diana: CTLA-4 (Antígeno 4 asociado al linfocito T citotóxico).
• Mecanismo: El ipilimumab se une al CTLA-4, un receptor en la superficie de los linfocitos T que normalmente actúa como un "freno" o regulador negativo del sistema inmune. Al bloquear CTLA-4, el ipilimumab evita esta retroalimentación negativa, lo que resulta en un aumento de la activación y proliferación de los linfocitos T citotóxicos, mejorando la destrucción de células tumorales.
• Metabolismo: No involucra el sistema del citocromo P450, con un volumen de distribución constante. 

2. Presentación

• Comercialización: Yervoy.
• Forma: Concentrado para solución para perfusión (vía intravenosa).
• Concentración: Generalmente 5 mg/ml (disponible en viales de 50 mg/10 ml o 200 mg/40 ml). 

3. Posología (Dosis y administración)

• Vía: Exclusivamente vía intravenosa, infundido durante 30 a 90 minutos con un filtro estéril de baja unión a proteínas.
• Dosis común (Melanoma): Se administra por vía intravenosa, comúnmente en ciclos durante una fase de inducción.
• Combinación: A menudo se usa en combinación con nivolumab.
• Mantenimiento: Tras la inducción, algunos regímenes incluyen dosis de mantenimiento.
• Ajustes: La dosificación depende de la indicación oncológica específica y la aparición de efectos adversos inmunomediados, siendo supervisada por un profesional de la salud. 

4. Efectos Secundarios (Perfil de seguridad)

El mecanismo de acción basado en la activación inmunitaria puede provocar eventos adversos inmunomediados (irAEs) graves al atacar tejidos sanos. 

• Muy comunes (70-88% de los pacientes): Fatiga, diarrea, erupciones cutáneas (rash), prurito (picazón), náuseas, vómitos, fiebre, disminución del apetito y dolor en las articulaciones o músculos.
• Graves (Inmunomediados):
• Colitis: Diarrea grave, dolor abdominal, sangre en heces.
• Dermatitis: Erupción cutánea severa, a veces con ampollas.
• Hepatitis: Aumento de enzimas hepáticas.
• Endocrinopatías: Disfunción de la glándula pituitaria (hipofisitis), tiroides o suprarrenales (fatiga extrema, dolor de cabeza, cambios de humor).
• Neumonitis: Tos seca y dificultad para respirar.

Muy avanzados los estudios de un radioisótopo específico para cáncer renal

A principios de 2025, la FDA ha aceptado y concedido Revisión de Prioridad para Telix Pharmaceuticals' la solicitud de licencia de biológicos (BLA) para TLX250-CDx (Zircaix®) para obtener imágenes de carcinoma renal de células claras (ccRCC). Se establece una fecha de acción objetivo de PDUFA para 27 de agosto de 2025. Aún no está completamente aprobado, pero está destinado a ser el primer agente de imagen PET dirigido para el cáncer de riñón.

Detalles clave sobre el estado del TLX250-CDx (Zircaix®):

• Indicación dirigida: Diagnóstico y caracterización no invasiva y precisa del carcinoma de células claras de células renales (CCRC).
• Camino regulatorio: El BLA fue aceptado con Revisión Prioritaria, que se basa en resultados positivos del estudio de Fase 3 ZIRCON.
• Acciones previas: Aunque los informes de principios de 2025 indican un alto optimismo para un lanzamiento en 2025, un ciclo de revisión anterior en 2024 resultó en una Carta de Respuesta Completa (CRL) relativa a los datos de fabricación (Química, Fabricación y Controles - CMC).
• Importancia: Si se aprueba, será el primer agente de imagen disponible comercialmente para este tipo específico de cáncer.
• Disponibilidad: Actualmente accesible a través de un programa de acceso ampliado en EE. UU. para ciertos pacientes. 

La FDA comunicó preocupaciones sobre el agente de diagnóstico por imagen TLX250-CDx (zirconio-89 [Zr-89] DFO-girentuximab) de Telix Pharmaceuticals, lo que resultó en la emisión de una Complete Response Letter (CRL) en agosto de 2025, indicando que no se aprobaba en ese ciclo. 

Las principales preocupaciones de la FDA se centraron en la química, fabricación y controles (CMC): 

• Comparabilidad de la fabricación: La agencia solicitó datos adicionales para establecer la comparabilidad entre el producto utilizado en el ensayo clínico de fase III ZIRCON y el proceso de fabricación a mayor escala planeado para la comercialización.
• Deficiencias en terceros: Se emitieron avisos de deficiencia (Formulario 483) a dos socios de fabricación y cadena de suministro de terceros, que requieren remediación.
• Aseguramiento de la esterilidad: En una revisión anterior (2024), la FDA citó preocupaciones sobre la garantía de esterilidad durante la dispensación en el entorno de radiofarmacia. 

Aspectos clave tras la comunicación de la FDA:

• No es un problema de seguridad o eficacia: La FDA no identificó problemas de seguridad o eficacia clínica, y TLX250-CDx mantiene su estatus de "Breakthrough Therapy" y revisión prioritaria.
• Resolución en curso: Telix considera que las preocupaciones son abordables y está trabajando en la remediación para volver a presentar la solicitud de licencia biológica (BLA).
• Acceso continuo: TLX250-CDx sigue estando disponible para los pacientes a través de programas de acceso ampliado (EAP) en EE. UU. 

El agente ha demostrado una alta sensibilidad y especificidad (86% y 87%, respectivamente) para detectar el carcinoma de células renales claras (ccRCC).