Púrpura trombocitopénica inmunitaria crónica (PTI): comprensión y avances actuales

Fisiopatología del PTI

La púrpura trombocitopénica inmunitaria crónica (PTI) es un trastorno hematológico caracterizado por un recuento de plaquetas persistentemente bajo debido a la destrucción inmunomediada. La afección plantea un desafío clínico significativo, que requiere una comprensión matizada de sus mecanismos subyacentes, enfoque de diagnóstico y panorama de tratamiento en evolución. Este artículo proporciona una descripción general completa adaptada a profesionales médicos y estudiantes, centrándose en el conocimiento científico actual y los avances terapéuticos recientes.

Definición de PTI crónica

La PTI crónica se define como un trastorno autoinmune en el que la trombocitopenia (recuento de plaquetas <100.000/μL) persiste durante más de 12 meses, en ausencia de otras causas identificables de trombocitopenia. La forma crónica se distingue de la PTI aguda por su duración y la necesidad de un tratamiento continuo. La enfermedad puede afectar tanto a adultos como a niños, aunque la cronicidad es más común en adultos.

Mecanismos fisiopatológicos

Destrucción de plaquetas inmunomediada

El sello distintivo de la PTI es la destrucción de plaquetas mediada por el sistema inmunitario. Los autoanticuerpos, principalmente de la clase IgG, se dirigen a glicoproteínas de la superficie plaquetaria como GPIIb/IIIa y GPIb/IX. Estas plaquetas recubiertas de anticuerpos son posteriormente reconocidas y fagocitadas por los macrófagos, predominantemente en el bazo.

Papel del bazo

El bazo juega un papel central tanto en la producción de anticuerpos antiplaquetarios como en la eliminación de plaquetas opsonizadas. Los macrófagos esplénicos expresan receptores Fc, lo que facilita la eliminación de las plaquetas recubiertas de anticuerpos y contribuye a la trombocitopenia persistente.

Afectación de las células T

La desregulación de los subconjuntos de células T, incluido el aumento de la actividad de las células T citotóxicas y la disminución de la función reguladora de las células T, está implicada en la ruptura de la tolerancia inmune y la perpetuación de la autoinmunidad. La citotoxicidad mediada por células T puede contribuir directamente a la destrucción de plaquetas y exacerbar el proceso de la enfermedad.

Diagnóstico de PTI

Presentación clínica

Los pacientes suelen presentar manifestaciones hemorrágicas mucocutáneas como petequias, púrpura y epistaxis. Los casos graves pueden implicar hemorragia gastrointestinal o intracraneal, aunque estos son poco comunes.

Hallazgos de laboratorio

Los hallazgos clave de laboratorio incluyen trombocitopenia aislada con recuentos y morfología de glóbulos blancos y rojos normales. El frotis de sangre periférica confirma la ausencia de aglutinación de plaquetas o células atípicas. El examen de la médula ósea, cuando se realiza, muestra megacariocitos normales o aumentados.

Exclusión de causas secundarias

El diagnóstico de PTI requiere la exclusión de las causas secundarias de trombocitopenia, incluida la trombocitopenia inducida por fármacos, las infecciones virales (VIH, hepatitis C), el lupus eritematoso sistémico y otros trastornos autoinmunes o malignos.

Criterios diagnósticos

• Recuento de plaquetas <100.000/μl
• Ausencia de otras causas de trombocitopenia
• Examen físico normal aparte de las manifestaciones hemorrágicas
• Hallazgos de laboratorio de apoyo (trombocitopenia aislada, médula ósea normal)

Progresión clínica

Formas agudas vs. crónicas

La PTI puede presentarse como una enfermedad aguda y autolimitada, especialmente en niños después de infecciones virales; sin embargo, la PTI crónica se define por la persistencia más allá de los 12 meses y es más común en adultos.

Curso típico de la enfermedad

El curso clínico es muy variable, desde trombocitopenia asintomática hasta episodios hemorrágicos recurrentes que requieren intervención. La PTI crónica puede sufrir una remisión espontánea, pero muchos pacientes requieren un tratamiento a largo plazo.

Complicaciones

Las complicaciones principales incluyen eventos hemorrágicos significativos y efectos adversos de las terapias inmunosupresoras. El riesgo de infección puede ser elevado debido a los tratamientos inmunomoduladores y, en algunos casos, después de la esplenectomía.

Tratamiento de acuerdo con las pautas actualizadas

Terapias de primera línea

La terapia inicial generalmente consiste en corticosteroides (prednisona o dexametasona) para suprimir la destrucción plaquetaria mediada por el sistema inmunitario. La inmunoglobulina intravenosa (IgIV) o la inmunoglobulina anti-D se pueden usar para el aumento rápido de plaquetas, particularmente en pacientes con sangrado severo.

Opciones de segunda línea

• Rituximab: anticuerpo monoclonal anti-CD20 que agota las células B y reduce la producción de autoanticuerpos.
• Agonistas de los receptores de trombopoyetina (TPO-RA): Agentes como eltrombopag y romiplostim estimulan la producción de plaquetas.
• Inmunosupresores: Se pueden considerar agentes que incluyen azatioprina, micofenolato mofetilo y ciclosporina para casos refractarios.
• Esplenectomía: históricamente se considera para pacientes con PTI persistente y grave que no responden a la terapia médica, pero cada vez más reservada debido a la disponibilidad de opciones farmacológicas efectivas.

Agonistas del Receptor de Trombopoyetina

Eltrombopag y romiplostim son TPO-RA bien establecidos que promueven la proliferación de megacariocitos y la producción de plaquetas. Estos fármacos se recomiendan para pacientes que no responden a las terapias de primera línea o que no son aptos para la esplenectomía.

Nuevos medicamentos aprobados por la FDA para la PTI

Los avances recientes han ampliado el arsenal terapéutico para la PTI. La FDA ha aprobado varios medicamentos en los últimos años, que incluyen:

• Avatrombopag: Un TPO-RA oral aprobado para pacientes adultos con PTI crónica. Los ensayos clínicos demuestran una eficacia comparable a la de otros TPO-RA, con un perfil de seguridad favorable.
• Lusutrombopag: Otro TPO-RA oral, inicialmente aprobado para la trombocitopenia en la enfermedad hepática crónica, pero también utilizado fuera de etiqueta en la PTI.
• Fostamatinib: Un inhibidor oral de la tirosina quinasa del bazo (SYK) aprobado para adultos con PTI crónica que han tenido una respuesta insuficiente a terapias previas. El fostamatinib bloquea la fagocitosis mediada por SYK de las plaquetas recubiertas de anticuerpos, ofreciendo un mecanismo novedoso distinto de los TPO-RA. Los ensayos clínicos de fase III demuestran aumentos significativos en los recuentos de plaquetas y una reducción de los episodios hemorrágicos.

Estos fármacos brindan opciones adicionales para los pacientes con enfermedad resistente al tratamiento o recidivante, lo que mejora el tratamiento y los resultados a largo plazo.

Conclusión

La PTI crónica sigue siendo una afección autoinmune compleja con diversas presentaciones clínicas y progresión variable de la enfermedad. Los avances en la comprensión de los mecanismos inmunomediados han llevado al desarrollo de terapias dirigidas, incluidos nuevos medicamentos aprobados por la FDA que ofrecen una mayor eficacia y seguridad. La investigación en curso continúa refinando los criterios de diagnóstico y las estrategias terapéuticas, con el objetivo de optimizar los resultados de los pacientes y minimizar las complicaciones.