Avances en el manejo del nódulo de tiroides

En los últimos años se han producido importantes avances en el manejo del nódulo del tiroides (NT). La prevalencia de la enfermedad nodular tiroidea alcanza el 60 % si se suman los hallazgos de la ecografía y las autopsias. Sin embargo, la incidencia de malignidad en estos casos se sitúa entre el 1,6 % y el 12,0 %. El medio de diagnóstico más importante del NT sigue siendo la ecografía. Más recientemente, van incorporándose las pruebas moleculares como un recurso complementario de gran interés en el manejo de estos enfermos.

Por encima de todo, ante la presencia de un NT, el objetivo inicial es la aproximación al carácter benigno o maligno. Para ello, la exploración ecográfica del tiroides debe incluir el tamaño, las características del parénquima, la ubicación de los nódulos y la presencia de ganglios linfáticos en el cuello. Además, hay que precisar en los NT las calcificaciones, la ecogenicidad, el contacto con la cápsula tiroidea y la composición. En esta última, se definirán en tipo quístico, sólido o mixto.

Debido a la gran variabilidad entre los observadores, las sociedades médicas han creado unas pautas de evaluación que van revisando y mejorando periódicamente. Por ejemplo, una de las que ofrece un buen rendimiento es el Sistema de Informes y Datos de Imágenes Tiroideas del Colegio Americano de Radiología (ACR TIRADS). Con este sistema se consigue la mayor reducción en punciones de aspiración por aguja fina (PAAF) innecesarias. De hecho, alcanza un valor predictivo negativo del 97, 8 %. Sin duda, un buen entrenamiento de consenso mejoraría los resultados de los Sistemas ATA, K-TIRADS y EU-TIRADS.

Las cinco categorías que evalúa ACR TIRADS:

1. Composición
2. Ecogenicidad
3. Forma
4. Margen
5. Focos ecogénicos

Ahora bien, a cada categoría se asigna un valor de 0 a 3 puntos según las características ecográficas observadas. Como resultado, la suma total de puntos determina el nivel de riesgo desde TR1 (benigno) hasta TR5 (altamente sospechoso). Para la decisión de realizar biopsia por PAAF se tendrá en cuenta la puntuación obtenida y el tamaño del nódulo.

Patrón ecográfico de malignidad:

• Hiperecogenicidad
• Microcalcificaciones
• Bordes infiltrativos
• Lobulados o irregulares
• Ausencia de halo
• Forma más alta que ancha

Con la intención de mejorar el rendimiento de la ecografía se están desarrollando los Sistemas de diagnóstico asistido por computadoras (CAD). Basados en inteligencia artificial pueden ser una herramienta para utilizar como segunda opinión. Se considera que es equiparable a la opinión de un radiólogo experto. Otro recurso, la elastosonografía, es particularmente de interés para valorar el riesgo de malignidad, aunque los resultados son similares a la ecografía y PAAF.

Hasta un 20 % de los NT que se analizan de las biopsias por PAAF se dan como indeterminados. Por ello, para evitar recurrir a la cirugía para el diagnóstico definitivo, se están desarrollando las pruebas moleculares. Entre los más reconocidos están el Clasificador de Expresión Génica ThyroSeq y el AFIRMA GEC.

Se han ido desarrollando diferentes versiones del ThyroSeq con un aumento progresivo del número de genes a determinar. Una primera versión incluyó 7 genes, alcanzando una sensibilidad del 65 %. La última (ThyroSeq v3), incorporó un total de 112 genes relacionados con el cáncer de tiroides y logró una sensibilidad del 94 %. Ahora bien, el principal inconveniente es el elevado coste.

Con la aplicación de ThyroSeq se detectan con precisión los diferentes tipos de cáncer de tiroides:

• Papilar
• Folicular
• De células de Hürthle
• Medular

Por su parte, AFIRMA GEC identifica el patrón de expresión del RNA mensajero por la técnica de microarrays. Ello permite diferenciar los NT benignos de los malignos. Se le estima una sensibilidad del 90 % y una especificidad menor que el ThyroSeq.

Cabe destacar, los tratamientos mínimamente invasivos guiados por ecografía para casos seleccionados. Entre ellos:

• Inyección percutánea de etanol (PEI): para quiste y nódulos con predominio de fluido
• Ablación térmica con láser (LTA): en nódulos sólidos
• Ablación por radiofrecuencia (RFA): en nódulos sólidos
• Ultrasonido focalizado de alta intensidad (HIFU)
• Ablación percutánea por microondas (PMWA)

No obstante, la técnica HIFU y la PMWA requieren validaciones adicionales para precisar mejor el lugar que ocupan en el tratamiento.

Por último, para informar la citopatología de la PAAF se utiliza el Sistema Bethesda con las siguientes categorías:

1. No diagnóstica o insatisfactoria
2. Benigno
3. Atipia de significado indeterminado (AUS) o lesión folicular de significado indeterminado (FLUS)
4. Neoplasia folicular o sospechosa de una neoplasia folicular
5. Sospechoso de malignidad
6. Maligno

Periódicamente se van haciendo actualizaciones del Sistema Bethesda. La actualización del 2024 se puede consultar en J. Pathol. Transl. Med.