Utilidad del ADN circulante (ctADN) en cáncer colorrectal

La utilidad del ADN circulante (ctADN) en el cáncer colorrectal ha sido probada en un ensayo clínico publicado en el New England Journal of Medicine. La determinación del ctADN circulante se realiza con una simple muestra de sangre. Permite la identificación de pequeñas cantidades de material tumoral, indicativo de la actividad del cáncer, cuando por los métodos estándares no es detectable.

En una reunión de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica (ASCO) en Chicago se abordó el tema. Se presentaron los resultados de un ensayo clínico en 455 pacientes con cáncer de colon evaluados por ctADN. Todos los casos estaban en estadio II y con criterio de cirugía.

Evaluación de la utilidad del ctADN

Los pacientes fueron aleatorizados en una proporción 2:1 considerando los resultados del ctADN o las características clínicopatológicas habituales. Es decir, de los 455 participantes, 302 fueron asignados al manejo guiado por ctADN y 153 al manejo habitual. A los pacientes que resultaron ctADN positivos a las 4 o 7 semanas posteriores a la cirugía se les aplicó quimioterapia con esquema cisplatino o fluoropirimidina. Los que mostraron un resultado ctADN negativo no recibieron tratamiento. Se utilizó la supervivencia libre de recurrencia a los dos años como criterio principal de evaluación. Después de una mediana de seguimiento de 37 meses, los resultados fueron:

Principales resultados

• La necesidad de quimioterapia fue menor en el grupo guiado por ctADN respecto al estándar: 15 % vs 28 %.
• En el grupo guiado por ctADN la supervivencia libre de recurrencia a los 2 años fue del 93,5 % y del 92,4 % en el grupo estándar.
• La supervivencia libre de recurrencia a los 3 años fue del 86,4 % en el grupo ctADN positivo que recibió quimioterapia.
• La supervivencia libre de recurrencia a los 3 años fue del 92,5 % en el grupo ctADN negativo que no recibió quimioterapia.

Al parecer, en el tratamiento por quimioterapia para el estadio II del cáncer de colon el manejo guiado por ctADN reduce las necesidades de quimioterapia sin afectar la supervivencia libre de recurrencia. Es decir, se evita que muchos pacientes reciban quimioterapia innecesaria y se libren además de los molestos efectos secundarios. También, permiten que los pacientes de alto riesgo reciban quimioterapia cuando hay dudas por los procedimientos estándares. Estos resultados indican que el manejo actual de los pacientes con cáncer de colon estadio II debe incluir el análisis de la ctADN, con disponibilidad en la mayoría de los laboratorios. Probablemente, también podrá ser de utilidad para otros estadios de la enfermedad. Serán necesarios estudios clínicos que lo confirmen.

Píldoras informativas

 

La tuberculosis, primera causa de mortalidad por enfermedad infecciosa

La tuberculosis vuelve a recuperar el primer lugar en mortalidad mundial por enfermedad infecciosa después de ceder transitoriamente la primacía al COVID-19. Según los datos de la OMS, el año pasado se informaron 8 millones de nuevos diagnósticos y 1,25 millones de fallecidos. 

Más de la mitad de los casos están en India, Indonesia, China, Filipinas y Pakistán. Estos países no cumplen con los compromisos establecidos con la OMS para combatir la tuberculosis. La tuberculosis se puede prevenir y curar. La Estrategia Fin de la Tuberculosis de la OMS tiene como metas mundiales para el 2027 un 90 % en cobertura para el tratamiento y prevención de la tuberculosis. 

El 55 % de los afectados son hombres, 33 % corresponden a mujeres y el 12 % a niños y adolescentes. Los factores de riesgo asociados a la tuberculosis más importantes son: infección por VIH, abuso del alcohol, desnutrición, diabetes y tabaquismo. Se considera que la tuberculosis multirresistente sigue siendo una crisis de salud pública. Los casos resistentes a la rifampicina llegan al 68 %. Peor aún, de los casos multirresistentes sólo el 44 % fueron diagnosticados y tratados en 2023.

Los ácidos grasos omega-3 y omega-6 podrían proteger contra el cáncer

Un estudio con datos del Biobanco del Reino Unido y con la participación de más de 250.000 personas encuentra que el consumo de ácidos grasos omega-3 y omega-6 se asocia con una incidencia menor de cáncer en general y en la mayoría de las localizaciones. Los resultados fueron publicados en International Journal of Cancer.  La reducción del riesgo según la incidencia fue del 3% al 7 % para el omega-6 y del 5% al 8 % para el omega-3.

En esta investigación se apreciaron asociaciones inversas de los ácidos grasos poliinsaturados omega-6 plasmáticos con 14 cánceres de sitio específico en cabeza y cuello, esófago, estómago, colon, recto, tracto hepatobiliar, páncreas, pulmón, melanoma maligno, tejido blando conectivo, riñón, vejiga, cerebro y tiroides. Por su parte, las asociaciones inversas con el consumo de ácidos grasos omega-3 se registran con los cánceres de esófago, colon, recto, páncreas y pulmón. La excepción fue para el cáncer de próstata donde la asociación con los omega-3 fue positiva.

A su vez, las asociaciones fueron más fuertes entre los grupos de edades más jóvenes y los ácidos grasos omega-6, mientras que entre los grupos de edades mayores lo fueron los omega-3. Estos datos son de utilidad para tenerlos en cuenta en los programas de estrategia preventivas, independientemente que serán necesarios estudios confirmatorios adicionales.

La fototerapia de baja intensidad (LLLT) en lesiones cerebrales y enfermedades oftalmológicas

 

La fototerapia de baja intensidad (LLLT) en traumatismo craneoencefálico

Un estudio doble ciego controlado con placebo publicado en Radiology encuentra mejoras en la conectividad en pacientes con daño cerebral secundario a conmoción cerebral aplicando fototerapia de baja intensidad. En estudios previos se había demostrado que la luz de baja intensidad (LLLT) regula la recuperación de los pacientes que han sufrido un traumatismo craneoencefálico (TCE). El LLLT también se conoce como láser frío o fotobiomodulación.

La mayoría de los dispositivos LLT tienen una longitud de onda más corta y menor riesgo que los de terapia láser de alto nivel (HLLT). A los LLLT se les considera como láser en los rangos clase IIIB, clase IIIR o clase II con una potencia de salida de 5-500 mW, 1-5 mW o <1 mW. La terapia LLLT fue inicialmente utilizada por los astronautas de la NASA para tratar las heridas sufridas en el espacio.

En esta oportunidad y por primera vez, se estudia el impacto de la LLLT en la conectividad funcional en estado de reposo del cerebro (RSFC) después de un TCE en las distintas fases de la recuperación:

• Recuperación aguda (dentro de 1 semana).
• Subaguda (2 a 3 semanas).  
• Subaguda tardía (3 meses).

Para evaluar los efectos de la LLLT sobre la RSFC, se utilizó la Resonancia Magnética en 82 regiones cerebrales seleccionadas en las tres fases de recuperación. A otro grupo de pacientes con TCE se le aplicó un tratamiento simulado como grupo control. También para la comparativa se utilizaron imágenes de RM de individuos sanos.

Los pacientes que recibieron LLT desde la fase aguda a la subaguda presentaron una mejoría de la RSFC mayor que los que recibieron un placebo. Estos resultados indican que se puede conseguir una mejora de los circuitos neuronales en los pacientes con TCE que son tratados en fase de recuperación temprana con LLT.

La fototerapia de baja intensidad (LLLT) en oftalmología

También se está utilizando para el tratamiento de afecciones en oftalmología, dermatología y tricología. Entre las bondades de estos dispositivos comunicadas por los pacientes y operadores en el tratamiento de las lesiones superficiales del ojo tipo chalazión, blefaritis y síndrome de Sjögren es la rapidez de la técnica, indoloro, alivio inmediato, de fácil manipulación y seguridad. 

Así mismo, la LLLT tiene un potencial muy importante para el tratamiento de las disfunciones de las glándulas de Meibomio (DGM), entre estas las blefaritis causadas por los ácaros Demodex.

Píldoras informativas

 

Medición del apoyo unipodal para evaluar el envejecimiento

Un estudio realizado por el Laboratorio de Análisis del Movimiento Clínica Mayo y publicado en PLOS One indica que las personas mayores de 50 años que puedan mantenerse en pie con una sola pierna durante 30 segundos están envejeciendo con gracia. También se hicieron evaluaciones como la fuerza de la extremidad inferior (rodilla), fuerza de la extremidad superior (agarre), postura bilateral con los ojos abiertos y cerrados y la postura unilateral con pierna dominante y no dominante y los ojos abiertos. De todos ellos el más significativo fue la duración de la postura unipodal. Para ambos sexos.

Se reduce a 50 años la vacuna contra el neumococo

Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) recomiendan reducir la edad para recibir la primera vacuna contra el neumococo de los 65 años a los 50 años. Se mantiene como otro grupo vulnerable por edades: los niños menores de 5 años. La primera vacuna neumocócica fue aprobada en 1977 y actualmente existen cuatro tipos, siendo Capvaxive la que protege contra el mayor número de serotipos de neumococos, en total 21. Con Capvaxive se consigue protección frente a 8 serotipos que no se logra con otras vacunas.

Importancia del microbioma en las biopsias líquidas

Los resultados de estudios basados en The Cancer Genome Atlas revelan la importancia del microbioma en las biopsias líquidas (BL). En publicación anterior habíamos comentado la aportación de la BL en el diagnóstico y seguimiento de los pacientes oncológicos. Es posible la determinación de células tumorales circulantes, así como de ADN y ARN tumoral circulantes, exosomas y otros biomarcadores tumorales.

Con el análisis de microbiomas en sangre y tejidos, pueden detectar moléculas que ayudan al diagnóstico de cáncer. Es decir, se trata de moléculas no humanas procedentes de la interacción de diversos microorganismos con distintos tipos de cáncer. Es posible detectar, no solo ADN tumoral, sino también ADN microbiano relacionadas con el tumor.

En más de 18.000 muestras tumorales, 10.000 pacientes y 33 tipos diferentes de cáncer, se identificaron diferentes patrones microbianos. De ahí, encontraron asociación entre el virus del papiloma humano con cáncer cérvico-uterino y de cabeza-cuello. Así mismo, observaron que el género Fusobacterium nucleatum puede ser un biomarcador de pronóstico en cáncer de esófago.

Incluso, la identificación de los géneros Faecalibacterium, Bacteroides, Parvimonas y Fusobacterium son biomarcadores de alta precisión en el diagnóstico del cáncer colorrectal. La combinación de los cuatro géneros es más sensible que un biomarcador único. También han encontrado asociaciones de infecciones por Bacteroides fragilis y Streptococcus gallolyticus con la aparición posterior de cáncer colorrectal.

El estudio incluyó casos de melanoma, cáncer de próstata y cáncer de pulmón. De hecho, es posible identificar que determinados perfiles de ADN circulantes de cáncer de pulmón tienen una sensibilidad del 86,5 % en tumores etapa I y del 87,1 % en tumores menores de 1 cm. Igualmente, puede discriminar qué personas no tienen la enfermedad con un 100% de especificidad. Adicionalmente, determinaron biomarcadores tumorales de origen microbiano en estadios tempranos del cáncer. Ello fue posible después de eliminar los casos con estadios más avanzados.

La importancia del microbioma en las biopsias líquidas pudiera estar en una mejora de la precisión.

Píldoras informativas

Fiebres hemorrágicas virales

Las fiebres hemorrágicas virales son causadas por diferentes familias de virus. Los síntomas pueden variar con casos leves y otros potencialmente mortales. Suele producirse una afección sistémica con repercusión cardiovascular y manifestaciones hemorrágicas. A continuación, un resumen elaborado por los CDC de las diferentes familias y los virus que originan las diferentes  enfermedades que causan:

• Arenavirus: virus Lassa, virus Lujo, virus Guanarito, virus de la sabia, virus Junín, virus del Chapare y virus Machupo.
• Filovirus: virus del Ébola, virus del Sudán, virus Bundibugyo, virus del bosque Tai, virus de Marburgo, virus Ravn.
• Bunyavirus: virus del Valle Rift, virus de la fiebre hemorrágica de Crimea-Congo, Hantavirus.
• Flavivirus: virus de la fiebre hemorrágica de Alkhurma, virus de la enfermedad del bosque de Kyasanur,virus del dengue grave, virus de la fiebre amarilla.
• Paramixovirus: virus Hendra, virus Nipah.

En esta ocasión, una píldora informativa sobre la situación epidemiológica de la fiebre Lassa.

Situación epidemiológica actual de la fiebre Lassa

La fiebre Lassa es una enfermedad hemorrágica aguda provocada por un virus similar al ébola, de la familia de virus Arenavirus. El virus es transmitido por roedores y las personas se infectan por el contacto con la orina de los roedores infectados. La transmisión entre personas es rara y se puede dar por contacto directo con fluidos corporales, sangre o por las mucosas por contacto sexual. Las zonas endémicas están localizadas en zonas de África Occidental.  Entre los países afectados se encuentran Nigeria, Benin, Guinea, Liberia, Ghana, Togo y Sierra Leona. Cada año se notifican entre 100.000 y 300.000 casos y unos 5.000 fallecidos. Entre los pacientes graves hospitalizados la letalidad se estima en un 15 %. Hasta la semana 40 de 2024 en Nigeria se habían reportado 8.484 casos sospechosos y 174 fallecidos.

Avances en el manejo del nódulo de tiroides

En los últimos años se han producido importantes avances en el manejo del nódulo del tiroides (NT). La prevalencia de la enfermedad nodular tiroidea alcanza el 60 % si se suman los hallazgos de la ecografía y las autopsias. Sin embargo, la incidencia de malignidad en estos casos se sitúa entre el 1,6 % y el 12,0 %. El medio de diagnóstico más importante del NT sigue siendo la ecografía. Más recientemente, van incorporándose las pruebas moleculares como un recurso complementario de gran interés en el manejo de estos enfermos.

Por encima de todo, ante la presencia de un NT, el objetivo inicial es la aproximación al carácter benigno o maligno. Para ello, la exploración ecográfica del tiroides debe incluir el tamaño, las características del parénquima, la ubicación de los nódulos y la presencia de ganglios linfáticos en el cuello. Además, hay que precisar en los NT las calcificaciones, la ecogenicidad, el contacto con la cápsula tiroidea y la composición. En esta última, se definirán en tipo quístico, sólido o mixto.

Debido a la gran variabilidad entre los observadores, las sociedades médicas han creado unas pautas de evaluación que van revisando y mejorando periódicamente. Por ejemplo, una de las que ofrece un buen rendimiento es el Sistema de Informes y Datos de Imágenes Tiroideas del Colegio Americano de Radiología (ACR TIRADS). Con este sistema se consigue la mayor reducción en punciones de aspiración por aguja fina (PAAF) innecesarias. De hecho, alcanza un valor predictivo negativo del 97, 8 %. Sin duda, un buen entrenamiento de consenso mejoraría los resultados de los Sistemas ATA, K-TIRADS y EU-TIRADS.

Las cinco categorías que evalúa ACR TIRADS:

1. Composición
2. Ecogenicidad
3. Forma
4. Margen
5. Focos ecogénicos

Ahora bien, a cada categoría se asigna un valor de 0 a 3 puntos según las características ecográficas observadas. Como resultado, la suma total de puntos determina el nivel de riesgo desde TR1 (benigno) hasta TR5 (altamente sospechoso). Para la decisión de realizar biopsia por PAAF se tendrá en cuenta la puntuación obtenida y el tamaño del nódulo.

Patrón ecográfico de malignidad:

• Hiperecogenicidad
• Microcalcificaciones
• Bordes infiltrativos
• Lobulados o irregulares
• Ausencia de halo
• Forma más alta que ancha

Con la intención de mejorar el rendimiento de la ecografía se están desarrollando los Sistemas de diagnóstico asistido por computadoras (CAD). Basados en inteligencia artificial pueden ser una herramienta para utilizar como segunda opinión. Se considera que es equiparable a la opinión de un radiólogo experto. Otro recurso, la elastosonografía, es particularmente de interés para valorar el riesgo de malignidad, aunque los resultados son similares a la ecografía y PAAF.

Hasta un 20 % de los NT que se analizan de las biopsias por PAAF se dan como indeterminados. Por ello, para evitar recurrir a la cirugía para el diagnóstico definitivo, se están desarrollando las pruebas moleculares. Entre los más reconocidos están el Clasificador de Expresión Génica ThyroSeq y el AFIRMA GEC.

Se han ido desarrollando diferentes versiones del ThyroSeq con un aumento progresivo del número de genes a determinar. Una primera versión incluyó 7 genes, alcanzando una sensibilidad del 65 %. La última (ThyroSeq v3), incorporó un total de 112 genes relacionados con el cáncer de tiroides y logró una sensibilidad del 94 %. Ahora bien, el principal inconveniente es el elevado coste.

Con la aplicación de ThyroSeq se detectan con precisión los diferentes tipos de cáncer de tiroides:

• Papilar
• Folicular
• De células de Hürthle
• Medular

Por su parte, AFIRMA GEC identifica el patrón de expresión del RNA mensajero por la técnica de microarrays. Ello permite diferenciar los NT benignos de los malignos. Se le estima una sensibilidad del 90 % y una especificidad menor que el ThyroSeq.

Cabe destacar, los tratamientos mínimamente invasivos guiados por ecografía para casos seleccionados. Entre ellos:

• Inyección percutánea de etanol (PEI): para quiste y nódulos con predominio de fluido
• Ablación térmica con láser (LTA): en nódulos sólidos
• Ablación por radiofrecuencia (RFA): en nódulos sólidos
• Ultrasonido focalizado de alta intensidad (HIFU)
• Ablación percutánea por microondas (PMWA)

No obstante, la técnica HIFU y la PMWA requieren validaciones adicionales para precisar mejor el lugar que ocupan en el tratamiento.

Por último, para informar la citopatología de la PAAF se utiliza el Sistema Bethesda con las siguientes categorías:

1. No diagnóstica o insatisfactoria
2. Benigno
3. Atipia de significado indeterminado (AUS) o lesión folicular de significado indeterminado (FLUS)
4. Neoplasia folicular o sospechosa de una neoplasia folicular
5. Sospechoso de malignidad
6. Maligno

Periódicamente se van haciendo actualizaciones del Sistema Bethesda. La actualización del 2024 se puede consultar en J. Pathol. Transl. Med.

Hiperferritinemia metabólica

 

La hiperferritinemia metabólica hace referencia a las alteraciones en el metabolismo del hierro asociadas a alteraciones cardiometabólicas y hepáticas. Una propuesta de definición, fisiopatología y criterios diagnósticos aparece publicada en Nature Reviews Endocrinology. A continuación los criterios diagnósticos y los criterios de exclusión.

Criterios diagnósticos actualizados propuestos para la hiperferritinemia metabólica

• Concentraciones séricas de ferritina: niveles circulantes de ferritina.
• >300 ng/ml en hombres y >200 ng/ml en mujeres.

Más

• Evidencia de hígado graso: mediante biopsia hepática, imágenes (incluidas resonancia magnética, ecografía, tomografía computarizada), parámetro de atenuación continua mediante elastografía transitoria o biomarcadores o puntuaciones no invasivas (como el índice de hígado graso, limitado a estudios epidemiológicos).

O bien

• Diabetes mellitus tipo 2 y/u obesidad (ajustada por origen étnico, IMC >30 kg/m2 en personas de origen europeo).

O bien

• Dos o más características de metabolismo alterado asociado con la resistencia a la insulina:
• Sobrepeso (ajustado por etnia, IMC >25 kg/m2 en personas de origen europeo) o aumento de la circunferencia abdominal (ajustado por sexo y etnia, >102 cm en hombres y >88cm en mujeres de origen europeo).
• Aumento de los niveles circulantes de triglicéridos (>150 mg/dl).
• Colesterol HDL bajo (<45 mg/dl en hombres y <55 mg/dl en mujeres).
• Aumento de los niveles de glucosa en ayunas (>100 mg/dl).
• Hipertensión arterial (>130/85 mmHg o uso de antihipertensivos).
• Evidencia de hiperinsulinemia en ayunas o resistencia a la insulina (validada localmente, como con un índice HOMA-IR).

Criterios de exclusión:

• Hemocromatosis, confirmada genéticamente, o evidencia de aumento de las reservas corporales de hierro con aumento persistente de la saturación de transferrina (>50%) u otros trastornos genéticos que afectan el metabolismo del hierro: estos incluyen trastornos del metabolismo del hierro (como la enfermedad de ferroportina), anemias con carga de hierro (como talasemias y anemias diseritropoyéticas) y trastornos hemolíticos.
• Consumo elevado de alcohol (>60 g por día en hombres y >40 g por día en mujeres en los últimos 6 meses).
• Anemia, cuando no es leve y está relacionada con el rasgo de talasemia y/o tiene otras variantes de hemoglobina (como hemoglobina falciforme, HbS).
• Terapia de transfusión de glóbulos rojos o transfusiones sostenidas previas de glóbulos rojos (como después de un traumatismo grave o una enfermedad crítica) o terapia de infusión de hierro reciente (dentro de los 5 años).
• Enfermedad renal terminal o diálisis.
• Otras formas de sobrecarga secundaria de hierro, por ejemplo, debido a la exposición a humos de soldadura.

Otro término que se utiliza cuando se identifican personas con la asociación de sobrecarga de hierro y factores de riesgo asociados al síndrome metabólico es el de Síndrome de sobrecarga de hierro dismetabólico (DIOS). Una revisión del tema se puede consultar en Endocrine.