Nivolumab más Cabozantinib (CheckMate-9ER) en el tratamiento del cáncer renal avanzado

 

La combinación Nivolumab más Cabozantinib (CheckMate-9ER), terapia ICI/TKI,  es un estándar de atención preferido y de primera línea para el carcinoma de células renales avanzadas (CCA). Al combinar una inmunoterapia (inhibidor de PD-1) con una terapia dirigida (inhibidor de tirosina quinasa), el régimen ofrece una supervivencia libre de progresión significativamente mejorada, tasas de respuesta más altas y una supervivencia global prolongada en comparación con el sunitinib estándar.

Diseño del ensayo

• Fase: Ensayo global, aleatorizado y abierto de Fase 3 (ClinicalTrials.gov: NCT03141177).
• Población del estudio: 651 pacientes con carcinoma renal de células claras (CCA) no tratado previamente, avanzado o metastásico, en todos los grupos de riesgo pronóstico del IMDC (favorable, intermedio y pobre).
• Brazos de tratamiento:
• Grupo experimental: Nivolumab (240 mg IV cada 2 semanas) + Cabozantinib (40 mg por vía oral una vez al día).
• Grupo de control: Sunitinib (50 mg por vía oral una vez al día, 4 semanas de tratamiento / 2 semanas de baja).
• Puntos finales: El objetivo principal fue la Supervivencia Libre de Progresión (PFS). Los principales criterios secundarios incluyeron la Supervivencia Global (OS), la Tasa de Respuesta Objetiva (ORR) y la seguridad. 

Eficacia y resultados

Los datos a largo plazo (que abarcan más allá de 5 años de seguimiento) demuestran consistentemente la superioridad sostenida de la terapia combinada sobre el sunitinib:

• Supervivencia libre de progresión (PFS): La PFS mediana es aproximadamente 16,4 meses para Nivolumab + Cabozantinib frente a 8,3 meses para sunitinib.
• Supervivencia global (OS): Alcance la mediana del SO 46,5 meses con la combinación comparado con 35,5 meses para sunitinib.
• Tasa de Respuesta Objetiva (ORR): Más de la mitad de los pacientes (55,7%) responden a la combinación, con una tasa de respuesta completa (CR) de casi 14 %.
• Durabilidad: La duración de la respuesta es notablemente prolongada, permitiendo que un subconjunto significativo de pacientes logre una reducción tumoral profunda y duradera. 

Indicaciones

• Indicación primaria: Tratamiento de primera línea para pacientes con carcinoma de células renales (CCR) avanzado o metastásico.
• Idoneidad para grupos de riesgo: Aprobada y recomendada para todas las categorías de riesgo del IMDC (favorable, intermedio y bajo riesgo) y recomendada por las Directrices del NCCN tanto para aRCC de células claras como no de células claras. 

Efectos secundarios y toxicidad

Debido a que el tratamiento es una combinación de una IO (agente inmuno-oncológico) y una TKI (inhibidor de tirosina quinasa), los eventos adversos son frecuentes y requieren una monitorización activa.

• Frecuencia: alrededor del 97 % de los pacientes experimentan un evento adverso de cualquier grado, con aproximadamente 67 % experimentar eventos adversos relacionados con el tratamiento de grado 3 o superior.
• Toxicidades comunes:
• Gastrointestinal: Diarrea y náuseas.
• Dermatológico: Eritrodisestesia palmar-plantar (síndrome mano-pie) y erupción.
• Sistémico/Metabólico: hipertensión, fatiga e hipotiroidismo.
• Hepático: Enzimas hepáticas elevadas (ALT/AST).
• Gestión: La combinación tiene un perfil de seguridad aceptable y establecido. Aproximadamente el 25 % de los pacientes pueden suspender uno o ambos agentes debido a toxicidad, pero los eventos adversos suelen ser manejables mediante reducciones de dosis o terapias de apoyo estándar (por ejemplo, corticosteroides para toxicidades relacionadas con el sistema inmune, antihipertensivos).