Dianas terapéuticas en cáncer colorrectal

 

    Las dianas terapéuticas en cáncer colorrectal (CCR) han tenido un desarrollo importante en la última década. Particularmente, con nuevas opciones para los casos con CCR avanzado, resistentes a la quimioterapia. Así mismo, para los pacientes con metástasis hepática que son tratados con cirugía y cuyo objetivo es evitar las recurrencias.

    El CCR es la tercera causa de cáncer a nivel mundial con una estimación de 1,8 millones de casos, después de pulmón y mama. En España ocupa el primer lugar seguidos de próstata, pulmón y mama, en ese orden. La incidencia reportada en 2017 fue de 34.331 casos nuevos, siendo el segundo en mortalidad con unos 15.923 fallecidos por año.

    Bevacizumab (Avastin) fue aprobado por la FDA en 2004, para CCR metastásico en combinación con el 5-fluorouracilo. Se trata de un inhibidor del receptor del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGFR). En el propio año, se aprobó Cetuximab (Erbitux), de aplicación en CCR avanzado en combinación con Irinotecan. En 2006 se introduce otro inhibidor VEGFR, Panitumumab (Vectibix), para tumores positivos a RAS no mutado (KRAS/NRAS).

    Zaltrap, un inhibidor de la angiogénesis (reduce el suministro de sangre al tumor), fue aprobado en 2012. Su indicación ha sido para la combinación con el esquema de quimioterapia FOLFIRI. Ese mismo año se introduce Stivarga, inhibidor de la tirosina quinasa. En 2015 se aprueba un nuevo inhibidor VEGFR, Cyramza, para combinar con FOLFIRI.

    A su vez, con aprobación acelerada se introdujo en 2017, Nivolumab, y en 2018, Ipilimumab, inhibidores PD-1 y CTL-4, respectivamente.

    La última de las dianas terapéuticas que recibió aprobación acelerada por la FDA fue la combinación de tucatinib con trastuzumab para el cáncer de colon avanzado. La indicación es para los casos con tumores resistentes HER2 positivo que han progresado después de tratamiento con fluoropirimidina, irinotecán, oxaliplatino y un anticuerpo antiangiogénico (anti VEGF).

Más adelante, en los enlaces podrá revisar las fichas técnicas y aprobación FDA, de cada producto.

o Cetuximab (Erbitux): 2004.

o Bevacizumab (Avastin): 2004.

o Panitumumab (Vectibix): 2006.

o Ziv-aflibercept (Zaltrap): 2012.

o Regorafenib (Stivarga): 2012.

o Ramucirumab (Cyramza): 2015.

o Nivolumab (Opdivo): 2017.

o Ipilimumab (Yervoy): 2018.

o Tucatinib (Tukysa) y trastuzumab (Herceptin): 2023

Dianas terapéuticas en la vía del factor de crecimiento epidérmico (EGFR)

Dianas terapéuticas en cáncer de mama

    Las dianas terapéuticas en cáncer de mama han contribuido a mejorar el pronóstico de esta enfermedad. Sin dudas, ejemplo de medicina personalizada que, al bloquear moléculas o genes específicos, impiden el crecimiento y diseminación de las células cancerosas. A su vez, suelen tener menos efectos secundarios para el paciente, respecto a los tratamientos más convencionales.

    A destacar, hace ya algo más de dos décadas, el trastuzumab se convirtió en el primer anticuerpo monoclonal para tratar el cáncer de mama. Especialmente, para pacientes con la alteración genética del gen ERBB2, presente en cerca del 30% de los casos. De hecho, hubo que esperar más de una década para que apareciera el pertuzumab, otro fármaco para pacientes ERBB2 positivo.

    También cuenta con la aprobación de la FDA tres inhibidores de la tirosina quinasa: lapatinib, neratinib y abemaciclib. Lapatinib, indicado junto a capecitabina para casos avanzados que progresan al tratamiento previo. A su vez, Neratinib se utiliza como tratamiento adyuvante prolongado para pacientes ERBB positivo en etapas iniciales.

    A continuación, la lista de los fármacos con la fecha de aprobación por la FDA.

Antagonista del receptor ERBB2 (antes HER2).

o Trastuzumab (Herceptin), 25 de septiembre 1998.

o Pertuzumab (Perjeta), 7 de febrero 2012.

o Margetuximab (Margenza), 16 diciembre 2020

Inhibidores de la tirosina quinasa.

o Lapatinib (Tykerb)13 de marzo 2013.

o Neratinib (Nerlynx), 17 de julio 2017.

o Abemaciclib (Verzenio), 28 de septiembre de 2017.

Inhibidores de la poli-ADP ribosa polimerasa (PARP).

o Olaparib (Lynparza), 4 de junio de 2017.

o Talazoparib (Talzenna), 16 de 0ctubre 2018.

Anticuerpo bloqueador programado del ligando de la muerte 1 (PD-L1).

o Atezolizumab (Tecentriq), 8 de marzo 2019.

o Pembrolizumab (Keytruda), 26 de julio 2021. 

Inhibidor de  PI3K alfa-específico.

o Alpelisib (Piqray), 24 de mayo 2019.

Conjugados anticuerpo-fármaco (ADC)

o Ado-trastuzumab emtansina (Kadcyla), 3 de mayo 2019.

o Trastuzumab deruxtecan (Enhertu), 5 de agosto 2022.

Anticuerpo anti-proteína transmembrana Trop-2

o Sacituzumab govitecan (Trodelvy), 3 de febrero 2023.

Cáncer de mama triple negativo

    Estos casos tienen una expresión negativa de los receptores de estrógeno (RE), receptores de progesterona (RP) y del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2). Tienen una supervivencia menor y responden peor la tratamiento.

Subtipos de cáncer de mama triple negativo

Dianas terapéuticas para el cáncer de mama triple negativo

20 de marzo, Día Mundial de la Salud Bucodental

 

    El 20 de marzo, Día Mundial de la Salud Bucodental, aprovechamos para dar a conocer investigaciones recientes que asocian determinadas características del microbioma oral y el riesgo de cáncer. Destacan las localizaciones en cavidad oral, esófago, pulmón, así como en cabeza y cuello. Tanto, el microbioma oral como intestinal tienen un importante rol en el mantenimiento de la salud. Los desequilibrios en los mismos se asocian con diferentes enfermedades.

Microbioma oral y riesgo de cáncer

    El conocimiento sobre la influencia en la salud es más escaso en el microbioma oral respecto al intestinal. Una alteración del microbioma oral puede provocar estimulación bacteriana con inflamación crónica, lo que podría originar proliferación celular, estimular la aparición de oncogenes, mutagénesis, angiogénesis y otros mecanismos que favorecen la aparición de cáncer.

Cáncer de células escamosas de cabeza y cuello

    Una mayor presencia de los géneros Corynebacterium y Kingella se asocia con menor riesgo de cáncer de células escamosas de cabeza y cuello (CCECC), según concluyó un estudio realizado con 129 casos de CCECC y 254 controles. A su vez, se observó una disminución de Firmicutes Streptococcus y Actinobacteria Rothia en las muestras de tejido de cáncer oral y lesiones precancerosas, al comparar con el tejido normal de los mismos individuos.

Cáncer de pulmón

    En otro estudio prospectivo se encontró un mayor riesgo de cáncer de pulmón asociado a una menor diversidad alfa o local, respecto a los mayor diversidad. Los 114 casos de cáncer de pulmón incidentes, en personas que nunca habían fumado, se compararon con un mismo número de controles sanos. También se apreció un mayor riesgo relacionado con el incremento de los filos filos Bacteroidetes, Spirochaetes y Firmicutes. 

    El microbioma oral y el riesgo de cáncer es un nuevo campo de investigación con un creciente interés en la prevención, aunque, los estudios disponibles son escasos.

Eje cáncer-microbiota intestinal

    También, hay una asociación de la disbiosis intestinal con el cáncer por medio de la alteración de la inmunidad y propiciando la proliferación de las células cancerosas. Igualmente, se ha observado la influencia de la composición de la microbiota intestinal en la respuesta del tratamiento oncológico. La administración de cepas de los géneros Bifidobacterium, Akkermansia y Bacteroides, aumenta la eficacia de los tratamientos anti-PDL1 y CTLA-4. Así mismo, se aprecia una mejor respuesta al tratamiento con inhibidores de puntos de control inmunológico (ICI) con la administración oral de cepas bacterianas de los grupos Bacteroides, Fusobacterium, Alistipes, Eubacterium , Parabacteroides, Phascolarctobacterium y Ruminococcaceae. 

15 de marzo, Día Mundial del sueño

    El pasado 15 de marzo, coincidiendo con el tercer miércoles de marzo, fue el Día Mundial del sueño, celebración que se realiza desde el 2008 por iniciativa de la Asociación Mundial del Sueño. En esta ocasión, lo dedicamos a comentar los aspectos clínicos y epidemiológicos más importantes relacionados con el síndrome de apnea e hipopneas del sueño (SAHS) y la reciente aprobación por la FDA de eXciteOSA, un dispositivo para ciertos pacientes con apnea del sueño.

Definición y diagnóstico

    Entre otras definiciones el SAHS es descrito como “un cuadro caracterizado por somnolencia diurna excesiva, trastornos cognitivo-conductuales, respiratorios, cardiacos, metabólicos o inflamatorios secundarios a episodios repetidos de obstrucción de la vía respiratoria superior”. Los términos de apnea e hipopnea hacen referencia a un cierre u obstrucción de la vía aérea superior al paso del aire de tipo total o parcial, respectivamente. El diagnóstico estándar se realiza a través de un estudio de polisomnografía.

Gravedad del SAHS

    Para definir la gravedad del SAHS se utiliza el índice de apnea-hipopnea (IAH), precisando el número de apneas e hipopneas por horas de sueño en las siguientes tres categorías.

o Leve: IAH entre 5 y 14,9

o Moderada: IAH entre 15 y 29,9

o Grave: IAH mayor de 30

Prevalencia del SAHS

    La prevalencia mundial está en alrededor del 4 % y varía según las zonas geográficas y las disponibilidades de recursos diagnósticos adecuados. En Europa se dan cifras entre el 3 % y el 7 %, mientras que en España se estima que afecta entre el 6 % y el 8 % de la población. Se dice que es el doble de frecuente en hombres respecto de las mujeres y que va aumentando la prevalencia con la edad.

Riesgos a la salud asociados al SAHS

    El SAHS conlleva un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares, hipertensión arterial y accidentes cerebrovasculares. Además, se asocia a un mayor riesgo de accidentes de tráfico como consecuencia del exceso de somnolencia que provoca. Sin dudas, el SAHS implica para las personas que lo padecen, un importante deterioro de la salud asociada a un incremento de la mortalidad.

eXciteOSA

    Se trata del primer dispositivo aprobado por la FDA como tratamiento para mejorar la apnea leve del sueño y los ronquidos en adultos. El objetivo es fortalecer la musculatura de la lengua a través de una estimulación eléctrica neuromuscular. Precisamente, el debilitamiento de estos músculos es uno de los mecanismos implicados en la apnea del sueño y los ronquidos.

¿Cómo se utiliza?

    Es una boquilla que dispone de cuatro electrodos, dos se colocan sobre la lengua y los otros dos debajo de la lengua. Inicialmente, se aplica 20 minutos una vez día durante un período de seis semanas y después, se continúa con una frecuencia de una vez a la semana.

Efectividad

    El dispositivo fue probado en 115 pacientes roncadores, entre los cuales 45 tenía además una apnea obstructiva del sueño leve. Hubo una reducción del tiempo de ronquido del 20 %. Entre los pacientes que además tenían una apnea obstructiva del sueño la reducción fue del 48 %. Entre los efectos adversos se describen: hormigueo en la lengua, aumento de la salivación, malestar en los dientes y la propia lengua. 

Limitaciones

    Aunque es una nueva opción en el tratamiento de los pacientes con SAHS sus indicaciones están circunscritas a un grupo determinado de pacientes. Por ello, debe ser indicada por el facultativo a cargo de la atención de estos pacientes, quien además precisará quiénes más podrían beneficiarse con este tratamiento.

Rezdiffra para la esteatohepatitis no alcohólica con fibrosis

 

Rezdiffra (resmetirom) es un agonista parcial del receptor beta de la hormona tiroidea. (THR-beta), principal receptor de la hormona tiroidea en el hígado. Ha recibido la autorización de la FDA para el tratamiento de la esteatohepatitis no alcohólica (NASH) con fibrosis. El estímulo de este receptor disminuye los niveles de triglicéridos en el hígado.  Como parte del tratamiento de asociarse la dieta y el ejercicio. No está indicado en la cirrosis hepática. Acceda a la Información para el paciente. 

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Hígado graso y Síndrome Metabólico

Primera terapia celular editada para el tratamiento de la anemia de células falciformes

    La FDA aprueba Casgevy (exagamglogene autotemcel) para el tratamiento de la anemia de células falciforme (Sicklemia), una terapia celular editada por genoma CRISPR/Cas9. Es la primera terapia basada en CRISPR autorizada en Estados Unidos y una esperanza para eliminar las crisis vaso oclusivas graves y las hospitalizaciones. 

    Para una mejor compresión de la tecnología CRISPR/Cas9 consulte una comunicación anterior en el siguiente enlace:

Tratamiento celular personalizado contra el cáncer

Dapagliflozina mejora la enfermedad renal crónica y la insuficiencia cardíaca

 

Dapagliflozina mejora la enfermedad renal crónica (ERC) y la insuficiencia cardíaca y ha recibido la aprobación de la FDA. Se le conoce con el nombre comercial de Farxiga. Se trata de un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) que incrementa la excreción de glucosa en el riñón al bloquear su reabsorción, mejorando los niveles de glucosa en sangre. Más allá de los beneficios en el control de la diabetes mellitus, se han descrito otros efectos metabólicos y cardiovasculares. Una revisión al respecto puede consultarse en ScienceDirect. A continuación, un resumen de ellos.

Otros efectos beneficiosos:

• Disminución de la presión arterial
• Reducción de la presión de llenado ventricular
• Mejora en el metabolismo de la célula miocárdica
• Aumento de la uricosuria (eliminación urinaria de ácido úrico)
• Reducción del tejido adiposo
• Efecto antiinflamatorio
• Reducción del hígado graso
• Reduce la hipoxia (poco oxígeno) renal
• Incremento del hematocrito
• Disminución de la albuminuria (eliminación urinaria de albúmina)

Cronología de las autorizaciones para el uso de Farxiga

• El 8 de enero de 2014 recibió una aprobación inicial de la FDA para el tratamiento de la diabetes tipo 2. Los estudios realizados indicaron una mejora en el control de la diabetes al utilizarla de forma independiente o asociada a otros hipoglicemiantes orales o insulina.
• Con fecha 21 de 0ctubre de 2019 se amplía la autorización de la FDA para pacientes diabéticos con insuficiencia cardíaca al comprobarse la reducción del riesgo de hospitalización por esta causa.
• En mayo de 2020 recibió en Estados Unidos aprobación para pacientes con insuficiencia cardíaca con reducción de la fracción de eyección con o sin diabetes mellitus. El beneficio en esta indicación se muestra en la disminución de riesgo de muerte cardiovascular y las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca.
• La FDA aprueba el uso para mejorar la función renal en ERC en pacientes con y sin diabetes, con fecha 30 de abril de 2021.
• La FDA extiende el uso de Farxiga para reducir en riesgo de muerte cardiovascular y hospitalización por insuficiencia cardíaca en diferentes situaciones clínicas, con fecha 9 de mayo de 2023.

Características del estudio

El efecto de la mejora en la función renal de la dapagliflozina se corroboró en DAPA-CKD, una investigación publicada en el New England Journal of Medicine. En el estudio aleatorizado se incluyeron 4.304 individuos con una tasa de filtrado glomerular (TFG) entre 25 y 75 ml/min/1,73m2 de superficie corporal y una relación albúmina (mg) a creatinina (gr) en orina de 200 a 5.000. Los participantes recibieron 10 mg diario de dapagliflozina o placebo. Dos tercios de ellos con diabetes mellitus y el otro tercio sin diabetes. Se utilizaron como variables para el resultado primario la disminución de la TFG al menos en 50 %, enfermedad en etapa terminal o muerte de origen renal o cardiovascular.

Principales resultados

Después de 2,4 años de seguimiento, aparecieron efectos de resultados primarios en 9,2 % del grupo dapagliflozina frente al 14,5 % del grupo placebo. Se redujo un 44 % el riesgo de disminución de la TFG al menos en el 50 % de los casos, enfermedad renal y muerte de causa renal en el grupo dapagliflozina frente a placebo. También hubo una reducción del 29 % en el riesgo de muerte por causas cardiovasculares u hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca. Además, estos efectos fueron similares en los participantes con diabetes respecto a los sin diabetes.

Efectos secundarios

En el 5,5 % de los participantes el tratamiento fue interrumpido por efectos secundarios. La incidencia de efectos adversos fue mayor en el grupo placebo, siendo las diferencias estadísticamente no significativas. Entre ellos destacan: renales (7,2 %), deshidratación (5,9 %), fractura (4,0 %), amputación (1,6%) e hipoglucemia grave (0,7 %). Hubo una gangrena de Fournier y correspondió al grupo placebo. La hipoglucemia grave se produjo en un paciente diabético.

Mensaje:

Estos resultados son una buena noticia para los pacientes con enfermedad renal crónica con o sin diabetes mellitus. Se le considera el avance más importante en el tratamiento de la ERC en los últimos 20 años. La dapagliflozina es un fármaco que puede ser indicado en varias situaciones clínicas y ofrece unos importantes beneficios en la mejora de la función renal, la salud metabólica y en la reducción del riesgo cardiovascular. En cualquier caso, la decisión de su empleo debe ser individualizado por el médico a cargo del paciente.

Por qué los hombres tienen más cáncer que las mujeres

En un estudio de cohorte prospectivo publicado en la revista Cancer se intenta buscar una explicación del por qué los hombres tienen más cáncer que las mujeres. Hasta ahora no se conoce la razón por la cual en la mayoría de las localizaciones anatómicas la incidencia de cáncer es mayor en los hombres. Se podría pensar que la causa está en la mayor presencia de determinados factores de riesgo como el tabaquismo, el consumo de alcohol, la obesidad o determinados estilos de vida. Sin embargo, por los resultados de esta investigación, no queda claro que esto sea la única explicación. Veamos que han encontrado estos investigadores.

Diseño del estudio

Los datos de la cohorte proceden del Estudio de dieta y salud de los Institutos Nacionales de Salud- AARP (1995-2011). Fueron incluidos en el estudio un total de 171.274 hombres y 122.826 mujeres con rango de edades comprendidos entre los 50 y 71 años. Durante el seguimiento se fue recogiendo la incidencia de cáncer por sexo y los diferentes sitios anatómicos afectados. También se analizó la asociación del tipo de cáncer con los factores de riesgo considerados.

Principales resultados

Durante el período de seguimiento los cánceres incidentes fueron 17.951 en hombres y 8.742 en mujeres. En la mayoría de los sitios anatómicos el riesgo de cáncer fue mayor para los hombres con excepción del tiroides y la vesícula biliar. En el resto de las localizaciones la razón de riesgo (HR) fue mayor para los hombres y varió entre los valores 1,30 y 10,80. A continuación, la razón de riesgo (HR) más elevadas registradas y las localizaciones correspondientes:

o Esófago: HR=10,80

o Laringe: HR=3,53

o Cardias gástrico: HR=3,49

o Vejiga: HR=3,33

Esto significa que el cáncer de esófago es 10,8 veces más frecuente en hombre que mujeres, el cáncer de vejiga lo es 3,53 veces, el cáncer de cardias del estómago 3,49 veces superior y el cáncer de vejiga 3,33 veces mayor.

Efectivamente, al relacionar las distintas localizaciones de cáncer con los factores de riesgo por consumo de alcohol, tabaquismo, tipo de dieta, ejercicio físico y otras condiciones médicas, parte del riesgo pudo explicarse, pero no todo. Es decir, los factores de riesgo no explican del todo las diferencias en la incidencia de cáncer entre hombres y mujeres. Cuando se ponderó el peso de los factores de riesgo en el predominio masculino este fue modesta en la mayor parte de las localizaciones con un rango entre el 11 % en esófago y un 50 % en pulmón. Es decir, queda una importante influencia de factores biológicos por explicar.

¿Cuáles son las razones de estas diferencia?

Por los resultados de este estudio se aprecia que los factores de riesgo no explican todo el peso del riesgo en las diferencias de incidencia del cáncer por sexo. Aún no se tiene una explicación demostrada de estas diferencias biológicas intrínsecas. Entre las hipótesis que se barajan están las hormonas sexuales, el sistema inmunitario, otras funciones fisiológicas y la genética. Se sabe que las hormonas sexuales masculinas, digamos testosterona, aumenta el riesgo de algunos cánceres. Sin embargo, las hormonas sexuales femeninas, los estrógenos, ofrecen protección para otros. Es un tema que habrá que seguir estudiando para conseguir una mejor comprensión de este.

Comentario:

Por los datos de este y otros estudios previos, los hombres tienen una mayor probabilidad de morir de cáncer que las mujeres. Esta diferencia se puede explicar en parte por los factores de riesgo conocidos relacionados con el cáncer. Otro origen del riesgo podría obedecer a diferencias biológicas como las hormonas sexuales, la genética, el sistema inmunológico o de otro tipo. Interesa seguir investigando este tema por las implicaciones que podría tener desde el punto de vista preventivo y terapéutico.

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