Tratamiento actual del carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello

 

Las guías de 2025 para el Carcinoma de Células Escamosas (CCE) de cabeza y cuello se basan en el sistema de estadificación TNM, que clasifica los tumores según el tamaño y la extensión local (T), la afectación de los ganglios linfáticos (N) y la presencia de metástasis a distancia (M). Los estadios van desde el I (temprano, pequeño, sin metástasis) hasta el IV (avanzado, con posible afectación de ganglios y/o órganos distantes). Este tumor también se conoce como carcinoma epidermoide, carcinoma escamocelular  y carcinoma espinocelular.

Clasificación por estadios (basada en el sistema TNM): 

• Estadio I: Tumor primario pequeño (\(<2\) cm), sin metástasis.
• Estadio II: Tumor primario \(2-4\) cm, sin metástasis.
• Estadio III: Tumor primario \(>4\) cm, o tumor de cualquier tamaño que se ha extendido a los ganglios linfáticos regionales, pero sin metástasis a distancia.
• Estadio IV: El cáncer se ha propagado a los ganglios linfáticos regionales y/o ha hecho metástasis a otras partes del cuerpo, como los huesos u otros órganos. El pronóstico puede ser menos favorable. 

Factores adicionales:

• Tamaño del tumor (T): Los tumores T1 son más pequeños, mientras que los T3 o T4 son más grandes o han invadido estructuras cercanas.
• Ganglios linfáticos (N): Se evalúa si el cáncer se ha propagado a los ganglios linfáticos regionales.
• Metástasis a distancia (M): Se evalúa si el cáncer se ha propagado a otras partes del cuerpo. 

Las directrices de 2025 para el carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello (HNSCC) enfatizan el papel de la inmunoterapia y el tratamiento basado en biomarcadores, particularmente para la enfermedad recurrente o metastásica. Las actualizaciones clave incluyen el uso de pruebas de PD-L1 (ligando de muerte programada 1) para guiar la terapia de primera línea con inhibidores de puntos de control inmunitarios (ICI), considerar terapias más nuevas basadas en factores del paciente y garantizar el acceso a ensayos clínicos. Las guías también proporcionan recomendaciones actualizadas sobre la secuenciación del tratamiento y la patología, incluidas nuevas definiciones de extensión extraganglionar (ENE).

Tratamiento 

El tratamiento del carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello en 2025 depende del estadio, comenzando con cirugía para tumores en estadios tempranos y combinando cirugía, radioterapia y quimioterapia para estadios más avanzados. En el caso de enfermedad recurrente o metastásica en estadio IV, los tratamientos de primera línea incluyen el uso de inmunoterapia (pembrolizumab o nivolumab) en lugar de quimioterapia tradicional, según las directrices de la ASCO. 

Tratamiento según el estadio

• Estadio I y II (temprano): El tratamiento principal suele ser la cirugía para extirpar el tumor, a menudo con radioterapia adyuvante en ciertos casos. 
• Estadio III (localmente avanzado): Se suele realizar una combinación de radioterapia y quimioterapia. La cirugía puede ser necesaria para extirpar el tumor después de la quimioterapia, o en caso de que el tumor no responda completamente a la radioterapia.
• Estadio IV (metastásico):

a)Para pacientes con tumores de alto riesgo o que progresan rápidamente: Se recomienda la quimioterapia basada en platino combinada con pembrolizumab.

b)Para pacientes con enfermedad recurrente o metastásica refractaria a la quimioterapia: Se recomienda la monoterapia con nivolumab o pembrolizumab, ya que ambas han demostrado mejorar la supervivencia global en comparación con la quimioterapia tradicional. 

Consideraciones adicionales

• La localización del cáncer de cabeza y cuello influye en el plan de tratamiento.
• Es fundamental iniciar el tratamiento lo antes posible después del diagnóstico.

Tratamiento neoadyuvante

Las guías de 2025 para el tratamiento neoadyuvante del carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello se centran en la inmunoterapia y la quimiorradioterapia combinadas, especialmente en casos de alto riesgo o localmente avanzados. Se recomienda el uso de nivolumab antes, durante y después de la quimiorradioterapia para reducir el riesgo de recurrencia en ciertos escenarios post-quirúrgicos, y el test de PD-L1 es crucial para seleccionar la inmunoterapia inicial en casos de metástasis o recurrencia. 

Opciones de tratamiento neoadyuvante según las guías de 2025:

• Nivolumab en combinación con quimiorradioterapia: Para pacientes seleccionados, se puede iniciar con una dosis de nivolumab, seguida de una combinación de nivolumab con quimiorradioterapia (radiación y quimioterapia con cisplatino). Posteriormente, se puede continuar con ciclos de nivolumab en monoterapia para reducir el riesgo de recurrencia.
• Criterios de selección de pacientes: El uso de inmunoterapia como tratamiento neoadyuvante se basa en la reducción del riesgo de recurrencia.
• Prueba de PD-L1: Es un paso fundamental para la selección de la primera línea de tratamiento en pacientes con carcinoma escamoso de cabeza y cuello recurrente o metastásico. La prueba se realiza mediante inmunohistoquímica para guiar la decisión terapéutica con inmunoterapia, según las recomendaciones de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO).
• Otras investigaciones: Se están explorando otros enfoques, como la combinación de cemiplimab y radioterapia para el carcinoma escamoso cutáneo de cabeza y cuello, y se están validando métodos para predecir el riesgo de recurrencia, como el uso de técnicas de imagen adaptativa y radiómica.

 Actualizaciones clave en las directrices de 2025

Inmunoterapia basada en biomarcadores:

• La Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica (ASCO) recomienda la prueba de PD-L1 para todos los pacientes con HNSCC recurrente o metastásico para guiar la selección de inmunoterapia de primera línea.
• Los inhibidores de puntos de control inmunitario (ICI) como pembrolizumab o nivolumab son una parte clave del tratamiento de primera línea, a menudo con quimioterapia, según los niveles de expresión de PD-L1.

Secuenciación del tratamiento y nuevas terapias:

• Las pautas continúan evolucionando para el HNSCC recurrente o metastásico, con énfasis en la personalización de terapias posteriores en función de tratamientos previos y factores del paciente.
• Si PD-L1 CPS (puntuación positiva combinada) es < 1, la recomendación de primera línea suele ser una combinación de platino, taxano y cetuximab, seguida de inmunoterapia tras la progresión.
• El uso de inmunoterapia en entornos refractarios al platino y terapias combinadas en pacientes frágiles también se está incorporando a las pautas actualizadas.

Patología y diagnóstico:

• Las guías actualizadas proporcionan nuevas definiciones y criterios diagnósticos para la extensión extraganglionar (ENE) para mejorar la precisión y la consistencia en los informes de patología.
• El término "enmarañamiento" se recomienda para describir la confluencia de múltiples ganglios linfáticos debido a la invasión tumoral entre ellos, lo que constituye una forma importante de ENE.

Ensayos clínicos:

• Se recomienda encarecidamente que todos los pacientes con HNSCC recurrente o metastásico tengan acceso a ensayos clínicos, independientemente de su línea de tratamiento previa.

Otras actualizaciones:

• La Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) ha actualizado sus guías de práctica clínica para incluir información sobre la incidencia, el diagnóstico, la estadificación, el tratamiento y el seguimiento de varios cánceres de cabeza y cuello.
• La Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN) también ha publicado pautas actualizadas y "Insights" para resaltar los cambios clave y proporcionar una mayor comprensión de las recomendaciones.
• También se han actualizado las pautas específicas para la radioterapia, como las del Grupo Danés de Cáncer de Cabeza y Cuello, para 2025.